骨三相显像对人工关节置换术后假体无菌性松动的诊断价值

王学光，于 涛

(吉林大学第二医院,吉林 长春130041)

人工关节置换现已经成为解决各种原因导致的中晚期髋膝关节疾病的常用手段，能有效缓解疼痛，重建关节功能。随着科学理念的深入与技术的发展，以及假体不断研发更新，手术器械不断改进，手术操作技术的不断提高，人工髋膝关节置换术后10年的随访优良率已高达90%以上[1]。但随着关节置换手术技术的普及，手术量的增加，术后并发症也相对增多。无菌性松动作为严重并发症之一，其导致的活动时疼痛及功能障碍，意味着再次手术。无菌性松动的治疗方案与感染性松动不同，这就对于关节置换术后假体无菌性松动的诊断显得至关重要。笔者总结分析了近2年就诊于我院均行骨三相显像来进行术前诊断疑似人工关节置换术后假体松动的病例20例，分析报道如下。

1 材料与方法

选取 2014年 9月-2016年 9 月就诊于吉林大学第二医院骨科诊疗中心疑似为关节置换术后假体无菌性松动的患者20例作为临床研究对象。男7例，女13例；年龄 54-80岁 ；人工膝关节置换4例,人工髋关节置换16例;接受人工关节置换术后2-21年；近4天到18个月出现关节假体部位疼痛伴活动受限。所有患者术前无发热，关节局部无红肿热等情况，表现为活动时疼痛，反映炎性的常规实验室检查无异常，均行骨三相显像,即：静脉注射99mTc-MDP后即刻动态采集关节血流相及血池相；2-6 h 后进行延迟相采集并对假体置换区行SPECT/CT 骨融合显像，扫描完成后SPECT-CT 图像采用GE 随机图像融合软件进行图像的配准、融合。将得到的结果与术中实际观察、术后培养及病理作比较，观察骨三相显像对人工关节置换术后假体无菌性松动的诊断意义。

骨三相显像对假体无菌性松动的诊断标准：在血流、血池显像，假体放射性分布正常，静态显像，假体无放射性浓聚但两端放射性增高，即在骨血流和血池相为阴性，在延迟相(静态显像)为阳性[2]。

纳入标准：本实验纳入标准为入院疑似假体无菌松动患者，患者术前无发热，关节周围局部无红肿热等情况，反映炎性的常规实验室指标无异常，骨三相显像提示为无菌性松动。疑似感染性松动患者，术前有发烧，反映炎性的常规实验室指标异常，关节局部有红肿，热等情况，有窦道形成的病例为不纳入实验标准。

2 结果

20例人工置换关节病例中 ,行骨三相显像血流相均为阴性，血池相有10例为弱阳性，延迟相均为阳性，骨三相显像提示为无菌性松动的关节有20个共25 处 ,髋关节髋臼12处，股骨假体柄8处，膝关节胫骨假体2处，股骨假体3处。经术中观察及术后病理证实为无菌性松动的关节有20个共 24处，其中髋臼11处，股骨假体柄9处，膝关节胫骨假体2处，股骨假体2处。在术中所见的24处松动病灶中，有2处在骨三相显像中没有被鉴别出，为股骨柄假体2处，在骨三相显像鉴别出的25处松动病灶中，有3处术中没有发现明显松动迹象，分别是髋臼1处，股骨假体柄1处，膝关节股骨假体1处，术中予以假体保留。由此，骨三相显像诊断无菌性松动的敏感度为91.67%，准确率为88%，假阳性率为12%，假阴性率为8.33%。由此可见，骨三相显像对于关节置换术后假体无菌性松动具有较高的敏感度及准确率，具有较高的诊断价值。

3 讨论

关节假体无菌性松动作为关节置换严重并发症、中远期的主要并发症，其原因与关节磨损碎屑、细胞因子、生物力学、患者自身因素、术中操作和术后指导等多种因素有关[3-6]。对其诊断主要是通过影像学，实验室检查，病理学检查，核医学检查与感染性松动相鉴别。单纯实验室检查敏感性和特异度不高，单纯影像学检查亦很难对二者进行鉴别，X线只能对相对明显的松动进行诊断，不能确定感染与无菌性，CT及MRI由于金属假体伪影的干扰对二者的诊断意义并不大。骨三相显像作为一种核医学技术由于其自身的特性，不受假体伪影等因素的干扰，现已经被广泛应用于临床对关节置换术后感染与假体松动的诊断当中，价值已得到肯定[7-9]。

本组实验中，20例人工置换关节病例中,行骨三相显像血池相有10例为弱阳性，从术中观察及术后病理确定为无菌性松动，考虑为血池相较血流相敏感性高，假体松动后患者近期活动量大，假体与骨组织摩擦和磨损颗粒所致无菌性炎症导致的局部组织略充血所致。在术中发现的的24处松动中在三相骨显像诊断出22处，敏感度为91.67%，假阴性率为8.33%，出现假阴性可能与假体松动时间过短，骨三相显像敏感度相对较低有关。在骨三相显像鉴别出的25处松动病灶中，有3处术中没有发现明显松动迹象，准确率为88%，假阳性率为12%，髋臼侧1处，不存在假体匹配问题的前提下给予置换聚乙烯内衬，保留髋臼杯；股骨假体柄1处，膝关节股骨假体1处，亦无松动迹象，试探取假体未能成功取出，术中亦予以保留假体。其余病例术中所见与术前骨三相显像结果一致，均未见明显感染灶，顺利取出松动假体并进行翻修术。

既往国内外一些学者也对核医学技术对术后假体感染性与无菌性松动的诊断价值做过报道，Charito Love等[10]在核医学对关节置换术后无菌与感染性松动鉴别诊断的一项研究中得出骨三相显像的敏感度 87.5%、准确率92%；王阳等[11]应用骨三相显像对107例关节置换术后疼痛患者感染与无菌性松动进行鉴别，分析得出骨三相显像对假体无菌性松动的敏感度97.1%、准确率为85%。本实验分析得出敏感度为91.67% ，准确率为88%，与既往文献报道基本相符。

由此可见，骨三相显像对于人工关节置换术后假体松动具有重要诊断价值，同时骨显像可以提示松动的确切部位也为术前对翻修假体的准备以及手术的具体操作提供了重要的参考。

核医学技术中还包括一些其他的诊断技术，例如炎性显像和FDG-PET对无菌性松动诊断也有着较大的指导意义。有学者认为相比于炎性显像潜在的安全性问题及其复杂性以及成本问题，FDG-PET是一个合适的选择[12]。但亦有学者对各种成像方法对假体无菌松动与感染的诊断的准确性进行了Meta分析，认为虽然FDG-PET在鉴别诊断感染与松动有更高的准确性及特异性，但除此之外没有额外的优势，而且其价格昂贵，并不值得推广[13,14]。

除此之外，对关节置换术后假体感染与无菌性松动的诊断也有一些新的手段在研究实验当中，并取得了可观的进展，例如细胞因子及分子学的诊断中的对滑液中IL-1a,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,IL-17,G-CSF,VEGF,ELA-2等炎性标记物的检查[15]，可以提高敏感度及特异度，但结果有待于进一步的研究及推广。

目前对于明确区分关节假体置换术后无菌性松动与感染性松动从而作出明确诊断仍缺少一种快速有效的方法，我们能做到的是利用现有的医疗检查手段，综合考虑，尽可能准确快速的进行诊断，进而为患者早期精确治疗提供依据，最大限度的减轻患者的痛苦。

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