表现为痉挛性斜颈的肥大性下橄榄核变性1例报告

肥大性橄榄核变性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一种继发于齿状核-红核-下橄榄核环路区(Guillian-Mollare三角区)病变引起的跨突触变性，该病多继发于脑桥、中脑或小脑的出血、梗死、肿瘤或创伤后的一段时期[1]。MRI显示延髓腹外侧下橄榄核区局限性T2WI高信号，伴或不伴橄榄核体积增大[2]。既往认为软腭阵挛是HOD最核心的体征，但越来越多的临床研究发现并非所有HOD都出现软腭阵挛，现将我院收治的1例不伴有腭肌阵挛、以痉挛性斜颈为首发症状的HOD病例报告如下。

1 临床资料

患者，男，63岁，以“行走不稳伴持续性头颈部左斜并扭转8个多月”入院，患者于2016年10月20日因头部外伤后就诊于当地医院，诊断为“右侧小脑挫裂伤”，给予保守治疗后遗留行走不稳。2017年5月患者出现颈部向左歪斜及扭转，以直立行走及坐位时为著，无肢体乏力及活动不灵。当地医院行头部MRI检查，提示左侧下橄榄核长T2信号，增强未见强化，经治疗(具体方法不详)，病情未见缓解，颈部僵直及向左歪斜扭转症状进行性加重，于2018年1月20日就诊于我院。既往高血压病史5 y，血压最高160/90 mmHg，未规律用药;小脑挫裂伤后15 m，遗留行走不稳。入院查体：生命体征平稳，神清、构音障碍，眼球各向运动充分，无眼震，头颈部肌张力增高。头部向左歪斜扭转，伴右侧胸锁乳突肌肥大，四肢肌力5级，肌张力略增高，四肢腱反射正常，双侧深浅感觉正常，右上肢指鼻试验、轮替试验欠稳准，右下肢跟膝胫试验差，双侧Babinski征、Chaddock征可疑阳性，无项强，Kernig征阴性。辅助检查：血、尿、便常规，肝肾功能、心肌酶、凝血系列、风湿系列、甲状腺功能、同型半胱氨酸、肿瘤标记物、外科综合、血脂检查等均无异常。2017年5月24日头颅MRI提示：左侧延髓体积增大，下橄榄核区局限性肿胀，呈稍长T1、长T2改变，边界欠清晰。影像学诊断：左侧肥大性下橄榄核变性。临床诊断：小脑挫裂伤继发HOD、痉挛性斜颈。人院后予氯硝西泮、巴氯芬改善肌张力、银杏制剂改善循环、奥拉西坦改善神经细胞功能等对症及支持治疗14 d，患者颈部僵直、向左歪斜症状明显减轻。建议病情加重时可以行肉毒素局部注射治疗，患者暂未考虑。

图1 头核磁(T2WI)示：延髓左侧腹外侧下橄榄核区局限性T2高信号伴橄榄核体积增大

图2 患者头颈部僵直、向左歪斜扭转(A)，伴右侧胸锁乳突肌肥大，因颈部肌肉持续性收缩，头部可以勉强偏向右侧，但无法转向右侧(B)

图3 Guillian-Mollare三角区纤维走行模式图

2 讨 论

HOD是中脑、脑桥或小脑原发病灶累及Guillian-Mollare三角的齿状核-红核-下橄榄核通路时，延髓下橄榄核失去上游神经元经突触传人的神经冲动引起的一种继发性跨突触变性，由于这种神经元变性引起的是下橄榄核肥大而不是萎缩，因此是一种特殊类型的变性[3]。Guillian-Mollare三角区的解剖机制由Guillian和Mollare在1931年做了明确阐述，齿状核经小脑上脚在中脑有纤维交叉于中央被盖与对侧红核相联系，红核发出的纤维经中央被盖束到达同侧下橄榄核中继;下橄榄核再发出纤维经小脑下脚到对侧小脑皮质，继而投射到齿状核(图3)，构成完整的Guillian-Mollare三角[3～6]。HOD的病理特点为神经元体积增大，神经微丝增殖和形成大量粗面内质网囊泡导致胞质空泡样变性，胶质细胞呈显著的线粒体增生[7]。值得注意的是当病灶累及一侧红核或中央被盖束时继发同侧HOD;病灶累及一侧齿状核或小脑上脚则表现为对侧HOD;如果病灶同时累及双侧红核、双侧中央被盖束、双侧齿状核或中央被盖束和小脑上脚同时受累，则继发双侧HOD[5～9]。本例患者15 m前发生过小脑挫裂伤，虽然影像学已难以发现挫裂伤痕迹，但患者遗留右侧共济失调，故考虑为小脑挫裂伤累及了右侧齿状核或者小脑上角导致了对侧HOD的发生。

HOD的MRI特点是延髓腹外侧下橄榄核区局限性T2高信号伴或不伴橄榄体积增大。Goyal等报道齿状核-红核-橄榄通路上发生病变，最早1 m MRI可显示下橄榄核出现T2高信号，而6 m后可见橄榄核体积增大[6]。此外，由于延髓下橄榄核与对侧小脑皮质有神经纤维联系，部分病例MRI上还可见HOD对侧的小脑皮质或齿状核萎缩。本例患者MRI检查距原发病变时间为7 m，在MRI上可见典型的延髓下橄榄核部位T2加权高信号改变，且伴有下橄榄核体积增大。

由于腭肌阵挛具有代表性，多数HOD病例报道中患者均有此体征，我们以往曾报道过一例典型软腭震颤的HOD患者[10]。但人们后来发现下橄榄核变性后不仅表现为腭肌阵挛，而且还有眼肌震颤、肢体阵挛或共济失调。Terao等报告了1例63岁女性患者突发中脑红核梗死，2 m后发生了2～4 Hz的四肢阵挛，未发生腭肌阵挛，20和24 m后MRI显示下橄榄核形态及信号均发生了不规则变化，而此时其阵挛也有所改善[11]。作者报告的另外1例62岁女患者发生了桥脑被盖出血，发病后2 m出现2.5 Hz的垂直眼震，而未发生腭肌阵挛，眼震强度在发病后12 m有所下降[11]。本例患者未发生腭肌阵挛，以痉挛性斜颈为首发临床表现，目前临床尚未见诸报道。正常情况下，经齿状核-红核-橄榄传递的神经冲动对下橄榄核起抑制作用，当上述通路受损时，齿状核对下橄榄核的抑制解除，临床表现为腭肌阵挛、眼球震颤、共济失调，复视及肢体阵挛。典型阵挛是由1～3 Hz的肌肉收缩形成，不能控制，严重时出现膈肌阵挛。因此考虑患者痉挛性斜颈可能为上述联络纤维及核团结构与功能异常所致。

综上所述，HOD主要为Guillian-Mollare三角环路受损引起，为一种跨突触变性，临床主要表现为腭肌阵挛、眼球震颤、视物双影及共济失调等症状。HOD在临床上较少见，当MRI示下橄榄核部位异常改变，同时合并有齿状核-红核-下橄榄核通路病变时，则应考虑HOD的可能，但应与梗死、炎症、脱髓鞘疾病进行鉴别。本例患者不伴有软腭阵挛，以痉挛性斜颈为首发症状，临床尚未见报道，特报道此病例。