误诊为转换障碍的僵人综合征1例报告

僵人综合征(stiff-person syndrome，SPS)是一种以波动性肌肉强直及痛性痉挛为特点的临床综合征，症状可由精神紧张或外来刺激(如触摸、惊吓或噪声等)诱发;因该病发病率低且早期临床症状不典型，极容易造成误诊。现报道误诊为转换障碍的僵人综合征1例以供参考。

1 临床资料

患者，女，63岁，因“后背发紧、弯腰费力3 y，起步缓慢、行走困难2 y”于2018年4月11日收入院。该患于2015年8月自感发作性腰部肌肉发紧，腰部活动略受限，针灸、按摩等无改善;症状缓慢进展：2016年3月出现腰部前凸，平卧时腰部不能贴近床面;8月出现双侧肩颈部肌肉僵硬，表现为颈部屈伸及旋转运动受限，视之可见锁骨上窝、胸骨上窝深陷;2017年1月出现胸腹部、双腿部肌肉间断性发硬伴肌肉疼痛，行走时起步缓慢，轻微活动即全身大汗，常于室外空旷地带行走时感到莫名其妙的恐惧和不安，躲避车辆过程中易失去重心而摔倒、倒地时无肢体保护性反射，期间无意识丧失、可自行站起继续行走;2017年10月逐渐起床缓慢、甚至不能，搀扶下行走困难。病程中尿便如常、失眠，临床症状可因精神紧张、情绪波动诱发或加重。患者多次于当地医院就诊，考虑“转换障碍”，给予抗精神类药物口服，病情仍呈继续进展。查体：问答可，认知功能正常;触诊双侧胸锁乳突肌、斜方肌、臀大肌、股四头肌、腓肠肌以及腹直肌(呈板状腹，无压痛、反跳痛)、腰背部肌群均僵硬;锁骨上窝、胸骨上窝可见明显凹陷;四肢肌力5级，双上肢肌张力正常、双手精细运动灵活，肩关节活动受限、双臂上抬不全，双下肢肌张力不对称性增高、左侧为著(屈肌与伸肌张力均增高)，四肢反射可;脑神经、深浅感觉正常，病理征(-)，项强3横指。既往：糖尿病15y，长期胰岛素皮下注射，近几年血糖波动较大，曾多次发生低血糖反应;20 y前行“子宫肌瘤”切除术，术后病理提示良性;吸烟史20 y，3支/d，否认相关家族史。头及全脊柱MRI：脑实质、脊髓内未见异常信号;腰椎MRI可见生理曲度增大、腰椎前凸明显，脊髓无受压表现(如图1)。腹部彩超未见异常;盆腔彩超术后改变;甲状腺彩超见右叶8.8 mm×8.9 mm低回声结节，边界清、未探及血流信号。血液化验：糖化血红蛋白11.30%↑，空腹血糖10.5 mmol/L，支持糖尿病的诊断，血糖和C肽测定提示胰岛功能降低;肿瘤标志物筛查：糖链抗原242∶30.05 U/ml(<20.00 U/ml)，糖链抗原199∶52.49 U/ml(<37 U/ml)。根据患者临床症状，考虑SPS，给予氯硝西泮1 mg、2/d，患者症状明显改善(颈部活动幅度变大，起床、行走自如，轻微活动即全身大汗症状亦消失)。进一步血清、脑脊液化验：谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体(+)，血清、脑脊液抗GAD抗体IgG滴度分别是1∶10和1∶32;肌电图(EMG)可见双侧腓肠肌、双侧股四头肌和腹直肌静息状态下持续运动单位电位发放(continuous motor unit activity，CMUA)，静脉推注地西泮2 mg后CMUA 消失(如图2)。以上辅助检查结果均支持SPS，入院期间口服氯硝西泮、巴氯芬，症状持续好转，复查肌电图未见CMUA后出院。

图1 可见腰椎MRI可见生理曲度增大、腰椎前凸明显

图2 从上而下反映了静息状态时、及静脉注射地西泮后的肌电图变化：静息状态下可见持续运动单位电位发放(CMUA)(A)，静脉注射地西泮后，CMUA频率开始减慢(B)，继而迅速消失(C)

2 讨 论

SPS发病率低，国外流行病学统计发病率为0.1～0.2/10万人，且女性多发[1]，我国的病例统计结果为男性患者居多。其发病机制主要为自身免疫介导产生相应自身抗体，目前报道与SPS相关的抗体有谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体、甘氨酸受体(GlyR)抗体、GABA受体抗体、Amphiphysin抗体、桥尾蛋白(Gephyrin)抗体和二肽基肽酶样蛋白6(DPPX-6)抗体，同时还有相当一部分患者未检测到上述抗体[2];有研究认为遗传易感性、病毒感染与SPS的发病相关[3，4]。临床表现具有异质性，表现为典型SPS、僵肢型SPS(stiff-limb syndrome，SLS)、伴强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎(progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus，PERM)、局灶节段性SPS、抽动性SPS及僵人叠加综合征，Eugenia等[2]将上述诸型归纳为僵人谱系疾病(stiff-person spectrum disorder，SPSD)。本病例具有典型SPS的特点：发作性起病、进展性加重，以中轴肌(腰腹、颈部肌肉)受累为主，表现为腹肌板样强直(无压痛、反跳痛)、腰椎前凸、颈部活动受限伴锁骨上窝、胸骨上窝明显凹陷(无呼吸困难)，逐渐播及双下肢肌群;情绪波动可诱发或加重肌肉痉挛，突然的应激刺激可导致无肢体保护反射的雕塑样跌倒[5];特征性的肌电图改变;血清、脑脊液检测出GAD抗体。GAD是谷氨酸转化为抑制性神经递质γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)的限速酶，GABA广泛存在于中枢神经系统，具有镇静、催眠、调节情绪、降血压及抗癫痫等作用，GAD抗体可抑制GAD活性、使GABA生成减少，造成递质失平衡而引发临床症状，该患者除肌肉僵硬外还表现出失眠、广场恐惧症[6]。此外，GAD抗体还可破坏胰岛β细胞，导致成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adult，LADA)，LADA因胰岛β细胞受免疫损害呈缓慢型发展，患者可在一段时间内具有一定的胰岛功能而在临床上呈现为非胰岛素依赖型;本例患者糖尿病史15 y，近年来出现血糖波动幅度大，入院后血糖和C肽联合测定提示胰岛功能降低，基本符合LADA后期改变。该病的治疗主要为对症治疗和免疫调节治疗：苯二氮卓受体激动剂氯硝西泮和GABA类似物巴氯芬可有效改善典型SPS的临床症状;激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)是常用的免疫调节治疗，利妥昔单抗通过破坏B淋巴细胞、抑制GAD抗体的生成也获得了确切疗效[7]。

患者于入院前在当地医院按转换障碍治疗，服用抗精神类药物无效。转换性障碍又名分离性障碍，以往国外称为歇斯底里(hysteria)、国内则称癔症。ICD-10已废除hysteria，正式命名为分离(转换)性障碍。该病的共同特征是部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识、躯体感觉及运动控制四个方面的正常整合。该患体格检查、影像学及实验室检查均不支持器质性损害，临床症状与体征不符合神经系统解剖生理特征;本例患者早期症状不典型，呈发作性腰部肌肉发紧，就诊时主诉有症状而查体无客观体征，且发作与精神、情绪改变相关;除此之外，患者轻微活动即全身大汗、室外行走时莫名的恐惧不安等症状与焦虑抑郁症的表现也存在一定的相似度;再加上对SPS的认识不足，忽略了其病情进展过程中逐渐显现的异常体征，故而误诊为精神性疾病中的转换障碍、焦虑抑郁综合征。本篇报道旨在加深临床医师对该病的认识水平，以免延误诊治。