全身麻醉联合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用

周利，严厚福

腹腔镜手术具有创伤性小、术中出血量少、术后恢复较快等优点，在临床妇科等诊疗过程中的应用越来越广泛[1]。手术过程中，腹腔手术患者的特殊体位以及手术CO2气腹会给生理指标带来一系列变化，手术结果易受麻醉方式的影响[2-3]。临床中，全身麻醉是腹腔镜手术的常用麻醉方式之一，但该麻醉方式单独使用时不易有效阻滞交感-肾上腺髓质系统，而全身麻醉联合硬膜外麻醉不仅可有效阻滞交感-肾上腺髓质系统，抑制手术应激，还能够阻滞子宫等组织的神经支配，松弛子宫[4-5]。本文探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集武警浙江总队医院2013年1至2016年12月期间行腹腔镜手术的患者120例，ASA分级I～II级，采用随机数法随机分成观察组和对照组，各60例。观察组年龄24～57岁，平均（34.65±7.06）岁；体质量43～72kg，平均（61.34±8.91）kg。对照组年龄25～58岁，平均（35.03±7.14）岁；体质量42～71 kg，平均（60.94±8.79）kg。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。

1.2 方法 两组在进手术室前30 min肌内注射0.5 mg硫酸阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382，1 ml：0.5 mg）。进手术室后，建立静脉通路，对心率（HR）、呼吸频率、血压（BP）、血氧饱和度（SPO2）等多项体征进行实时监测。

麻醉诱导：观察组先行硬膜外麻醉。在L1～2进行硬膜外穿刺，向头侧置管3cm，注入2%盐酸利多卡因（中国大冢制药有限公司，国药准字 H20065387，5ml:0.1 g）5 ml。观察患者血流动力学情况，根据血压调整麻醉药物首次使用剂量。30 min内静脉注射500 ml平衡盐溶液。两组全身麻醉时，均使用咪唑安定注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，2 ml:10 mg）2 mg、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，10 ml:0.1 g）5 g/ml、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197，1 mg，以瑞芬太尼C20H28N2O5计）5 ng/ml。TCI（靶控输注）采用浓度为0.1 mg/kg的维库溴铵（成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411，4 mg）诱导 5 min，进行气管插管，接通麻醉机。

麻醉维持：观察组在开始手术后，硬膜外注入0.375%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，10 ml:100 mg，按C17H26N2O·HCl计）10 ml，根据不同手术时间追加剂量，每45 min追加6ml。两组全身麻醉的维持过程使用4 g/ml丙泊酚、5 ng/ml瑞芬太尼靶控输注。每45 min追加维库溴铵2mg。手术进腹前静脉追加0.2 g/ml舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054256，5 ml:250 g，以舒芬太尼计）。观察组在腹腔冲洗后停止全身麻醉维持药物，对照组在手术结束后停止全身麻醉药物。为了拮抗肌松作用和诱导呼吸，两组在术后均使用新斯的明和阿托品注射液。

1.3 观察指标 观察两组患者子宫松弛改善情况；记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、建立气腹后（T2）、手术结束（T3）、气管插管拔管（T4）时的血流动力学相关指标（心率、收缩压、舒张压）；记录麻醉恢复情况（完全苏醒时间、气管拔管时间、恢复自主呼吸时间），并进行比较。

子宫松弛改善情况的临床评价标准[6]：可以由阴道口完全拉出患者宫颈，子宫和韧带都较为松弛，表示为优；由阴道口可以拉出患者宫颈，但较为困难，子宫和韧带松弛情况不满意，表示为良；由阴道口无法拉出患者宫颈，子宫和韧带松弛情况较差，表示为差。子宫松弛改善率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组血流动力学相关指标比较

表2 两组患者麻醉恢复情况比较 min

2 结果

2.1 两组子宫松弛改善情况 对照组术后子宫松弛改善优37例，良10例，差13例，改善率78.33%；观察组术后子宫松弛改善优49例，良9例，差2例，改善率 96.67%。两组子宫松弛改善率差异有统计学意义（2=9.219＜ 0.05）。

2.2 两组血流动力学相关指标比较两组在T0～T1时HR、收缩压及舒张压差异均无统计学意义（≤0.642，均＞0.05）；两组T2～T4时刻HR、收缩压及舒张压差异均有统计学意义（ ≥4.702，均＜ 0.05），见表 1。

2.3 两组麻醉恢复情况比较 观察组完全苏醒、气管拔管及恢复自主呼吸的时间均低于对照组，差异均有统计学意义（ ≥7.655，均＜ 0.05），见表 2。

3 讨论

在应用于妇科疾病患者时，往往需要在腹腔或盆腔中进行，手术视野狭窄，良好的麻醉方式对于手术的顺利进行具有重要意义[7]。腹腔镜手术时，CO2气腹会影响患者生理状态变化，导致高碳酸血症，还可能因为气腹致使腹内压升高，引发腹胀，不仅如此，CO2还会刺激膈肌，引起不适[8]。这些伤害性刺激都会使患者机体发生应激反应，全身麻醉方式对于缓解应激影响的临床效果不够理想，而全身麻醉联合硬膜外麻醉可有效松弛子宫，抑制应激反应，稳定患者血流动力学指标[9]。

单纯全身麻醉可抑制患者大脑皮层和边缘系统，抑制下丘脑对大脑皮层的投射系统，无法有效阻断手术区域的伤害性刺激向患者交感神经低级中枢的传导，进而导致交感神经肾上腺髓质系统兴奋，但是硬膜外麻醉可有效阻断内脏痛和上腹部手术经低胸段交感神经传导，影响伤害性刺激的传入，进而全面抑制应激反应[10-11]。全身麻醉联合硬膜外麻醉不仅可有效降低伤害性刺激的影响，稳定患者血流动力学指标，还能够有效阻滞患者的交感传出神经，降低肾上腺素能神经末梢对去甲肾上腺素的释放[12-13]。