子宫肌瘤术后对妊娠影响的多因素分析

虞可文，陆碧露，汪期明

子宫肌瘤是最为常见的女性生殖系统良性肿瘤之一，又称之为纤维肌瘤或子宫纤维瘤。子宫肌瘤是造成女性不孕及流产的重要危险因素之一，子宫肌瘤在不孕女性中的发病率约为10%，子宫肌瘤患者的自然流产率也高于正常人群25%左右[1]。治疗子宫肌瘤的方法有很多，如开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术、机器人手术、子宫动脉栓塞术、超声聚焦消融术及药物保守治疗等[2-4]。笔者选取了227例在宁波市妇女儿童医院进行诊治的子宫肌瘤患者，详细观察了这些患者术后的妊娠情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年1月至2017年 7月收治的子宫肌瘤患者 227例，无其他严重疾病，有生育要求，通过电话随访了解其术后妊娠情况，资料基本齐全。

1.2 观察指标 患者年龄、学历、手术方式、肌瘤大小、数量、与子宫内膜的位置关系、术后患者妊娠情况。

1.3 统计方法 使用PASW Statistics 18.0软件进行统计学分析。计数资料采用2检验；将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，并校正各因素间的相互影响，消除交叉混杂因素。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者共227例，年龄18～46岁，平均（31.94±4.49）岁。35岁以上患者妊娠率降低，不同年龄组妊娠率差异有统计学意义（＜0.05）；随着学历的升高，妊娠率升高＜ 0.05）；不同手术方式对患者妊娠率的影响差异无统计学意义（＞0.05）；肌瘤数量对妊娠率的影响差异无统计学意义（＞ 0.05）；子宫肌瘤的大小对妊娠率的影响差异有统计学意义（＜0.05）；子宫肌瘤是否影响子宫内膜在术后对患者的妊娠率差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 子宫肌瘤术后影响因素的相关性分析 上述分析表明，患者的年龄、学历及子宫肌瘤大小对患者的妊娠率有影响，但是这部分因素是否存在交叉影响尚不清楚。故将这些因素放入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示年龄、学历及子宫肌瘤大小是子宫肌瘤术后影响妊娠能力的因素（均＜0.05）。见表 2。

3 讨论

子宫肌瘤可能导致患者流产及不孕[5]，影响妊娠的机制可能有以下几方面：（1）子宫肌瘤导致子宫解剖结构的改变，导致宫颈、宫腔和输卵管口形态改变，直接影响精子和受精卵的输送、胚胎着床，降低受精概率，增加流产风险；（2）子宫肌瘤引起子宫肌层异常收缩，影响受精卵的输送和胚胎的着床，降低妊娠率，增加流产风险；（3）子宫肌瘤可以通过改变子宫内膜的血流供应影响子宫内膜的生长，从而影响胚胎的着床和发育，进一步降低妊娠率，增加流产风险；（4）子宫肌瘤伴随的高雌激素环境会影响受孕；（5）子宫肌瘤可改变子宫内膜的容受性[6]。

表1 子宫肌瘤术后影响妊娠的单因素分析 例（%）

表2 子宫肌瘤术后影响妊娠率的多因素Logistic回归分析

目前临床上对于子宫肌瘤的手术方式主要有开腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、机器人子宫肌瘤剔除术等，对于黏膜下肌瘤等特殊类型的肌瘤也可行宫腔镜下子宫肌瘤剔除术。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有术后恢复快、疼痛少、切口美观、住院时间少及术后粘连少等优点，机器人手术同样有以上优点，同时能进一步缩短手术时间。女性保留子宫生理功能及器官完整性的要求日趋受到重视，子宫肌瘤患者选择行保留子宫的治疗方案的比例不断提高，子宫肌瘤剔除术作为一种重要的手术对改善受精卵的着床率、降低流产率等有重要作用，如无其他不孕的原因，行子宫肌瘤剔除术后患者妊娠率可达50%以上[7]。研究显示黏膜下肌瘤患者的妊娠率明显降低，而行相关手术后患者的妊娠率、生育率均可升高[8]。根据本研究，不同的手术方式对患者的妊娠率影响的差异无统计学意义，与Palomba等[9]的研究结论一致。

Sudip等[10]认为，患者的年龄、子宫肌瘤的大小、子宫肌瘤的数量对患者的妊娠率有显著影响；而Gavai等[11]研究认为，肌瘤大小、肌瘤类型及数量不影响患者的术后生育能力。而本研究发现患者的年龄、子宫肌瘤的大小对患者妊娠率有显著影响，而子宫肌瘤的数量、类型不影响患者妊娠率。

另外本研究还发现，患者学历对患者的妊娠率也有显著的影响，随着学历的提高，患者的妊娠率也进一步提高，这可能是由于拥有高学历的患者能更有效地获取提高妊娠率的相关知识及能更好地配合医生进一步治疗。