妊娠期自体血贮备在前置胎盘合并胎盘植入剖宫产中的应用

宋学军，俞燕燕，韩科萍，汪棋秦

(浙江省余姚市人民医院妇产科，浙江 余姚 315400)

严重的产后出血可引起孕产妇死亡，其是孕产妇死亡的主要原因[1]。胎盘植入者是引起严重产后出血的主要影响因素[2]。有研究认为，胎盘前置(placenta previa，PP)产妇若能在妊娠期采取自体血贮备(preoperative autologous blood donation，PABD)使得产后严重出血时对异体血源的需求明显减少[3]。并且，已有研究证实，妊娠期间行PABD对母婴结局的安全性[4]。本研究将98例于浙江省余姚市人民医院妇产科分娩的PP产妇作为研究对象，分析妊娠期PABD在PP合并或未合并胎盘植入产妇剖宫产中的应用价值，旨在为临床减少PP产妇分娩时对异常输血的需求提供一定的依据。

1资料与方法

1.1研究资料

将2012年6月至2017年6月98例于浙江省余姚市人民医院妇产科分娩的PP产妇作为研究对象，其中伴有胎盘植入者为植入组，无胎盘植入者为非植入组，两组各49例，排除伴有严重内外科疾病、孕周低于28周者。其中，植入组年龄为20～38岁，平均为(29.98±2.14)岁；孕周为29～37周，平均为(33.89±0.58)周；PP类型：完全性43例，边缘性2例，部分性4例；分娩前伴有贫血25例。非植入组年龄为22～40岁，平均为(30.09±2.21)岁；孕周为30～38周，平均为(34.07±0.79)周；PP类型：完全性45例，边缘性1例，部分性3例；分娩前伴有贫血22例。两组患者年龄、孕周、PP类型及贫血比例的比较均无显著性差异(均P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准，且两组患者均自愿签署知情同意书。

1.2方法

采取PABD需满足以下条件：血红蛋白(hemoglobin，HGB)≥ 110 g/L，HGB压积≥ 35%，在孕32～34周时进行自体备血，血量为300～320mL/次。根据产妇情况，有条件者可在孕35～36周时进行第二次备血，并给予常规补充铁剂。对符合条件但因妊娠期备血两少或未能在妊娠期实施PABD者，在剖宫产术前进行稀释性PABD，血量为300～350mL/次。

1.3剖宫产方案

98例患者均行古典剖宫产、常规子宫下段剖宫产，并根据患者病情状况决定是否行人工剥离胎盘后子宫整形手术、胎盘在位的子宫全切术。

1.4自体血回输

由临床医师依据两组患者产时、产后出血量，评估其自体血回输后异体血需求。对产后出血量低于1 000mL者，根据临床医师建议和产妇个人意愿，可考虑行回输自体血。

1.5观察指标

记录植入组产妇PP类型；记录两组产妇分娩孕周、分娩前HGB水平、产后出血量、自体血及异体血血浆使用量和红细胞悬液(red cell suspension，RCS)等指标。

1.6统计学方法

2结果

2.1 PABD在非植入组患者异体血输注情况的比较

非植入组49例患者中，实施PABD 21例，未实施28例。两组患者产后出血发生率比较无显著性差异(P>0.05)，异体血浆使用量比较无显著性差异(P>0.05)，实施PABD组患者异体血输注率显著低于未实施PABD组患者(P<0.05)，且异体RCS使用量显著低于未实施PABD组患者(P<0.05)，见表1。

表1 非植入组行/未行PABD患者异体血输注情况的比较

2.2 PABD在植入组患者异体血输注情况的比较

植入组49例患者中，实施PABD 25例，未实施24例。30例产后出血的患者中，出血量≥ 2 000mL者7例(23.33%)，1 000～2 000mL者9例(30.00%)，< 1 000mL者14例(46.67%)。两组患者产后出血发生率比较无显著性差异(P>0.05)，异体血浆使用量比较无显著性差异(P>0.05)，实施PABD组患者异体血输注率显著低于未实施PABD组患者(P<0.05)，且异体RCS使用量显著低于未实施PABD组患者(P<0.05)，见表2。

表2 植入组行/未行PABD患者异体血输注情况的比较

2.3 PP患者不同PABD量与术前贫血发生率的相关性

根据术前备血情况的不同，其中无备血者为A组(52例)，备血300～400mL者为B组(39例)，备血500～600mL者为C组(7例)。本研究98例PP患者中，分娩前伴有贫血47例，其中A组37例，B组9例，C组1例。三组患者术前贫血发生率有显著性差异(P<0.01)，进一步每两组间比较发现，A组产妇术前贫血发生率显著高于B组和C组(χ2值分别为20.61、6.40，均P<0.05)。三组轻度贫血发生率的比较，并无明显差异(P>0.05)。三组中度贫血发生率的比较存在明显差异(P<0.01)，见表3。

表3 PP患者不同PABD量与术前贫血发生率的相关性[n(%)]

Table 3 Correlation between different PABD volume and incidence rate of anaemia before operation in patients with PP[n(%)]

组别例数(n)术前贫血轻度贫血中度贫血A组5237(71.15)20(38.46)17(32.69)B组399(23.08)8(20.51)1(2.56)C组71(14.29)1(14.29)0χ224.064.2915.19P<0.010.12<0.01

3讨论

3.1自体输血的优势及妊娠期应用PABD的意义

自体输血较异体输血的优势在于能够避免因异体输血导致同种异体免疫反应，使得血液传播风险减少，可进一步减轻血源紧张的状况。已有研究报道，相比异体血，实施自体血输注的患者恢复较快，且并发症发生率较低，因此可作为安全、有效、经济的输血方法[5]。PABD在妇产科中的应用主要是针对产后出血风险较大的孕妇如PP患者等，亦应用于血源获取困难如稀有血型的孕妇。有研究表明，PABD在外科手术中的应用中，患者术前HGB浓度超过120g/L，并且未行PABD并不会引起围术期异体血输注率的明显提高，但会引起PABD浪费的风险[6]。通常认为，贮存式PABD使用预计输血的几率高于50%的手术。另有研究指出，术前PABD浪费率超过45%[7]。针对PP患者，特别疑似PP合并胎盘植入者作为产后出血的高危群体，可作为妊娠期实施PABD的主要适应证。对此类患者采取妊娠期PABD以降低妊娠期异体血输血有着极大的作用。

3.2妊娠期最佳PABD量

目前，对孕妇妊娠期最佳PABD量的看法尚存争议，但普遍观点认为妊娠期PABD量与妊娠期出血量密切相关，通常以满足患者75%的需求为宜。因妊娠期生理性扩容，对孕期未伴有贫血且产后出血为1 000～1 200mL的患者，通常无需输血治疗[8]。有研究报道，平均术前PABD量约为1 200mL，其中约28%的产妇出血量低于1 000mL，而约有93%的产妇实施自体血回输[9]。另有研究认为，对于PP合并胎盘植入的孕妇，妊娠期出血量通常超过2 000mL[10]。有研究表明，从孕32周起，开始实施PABD，备血量为每周350mL，术前可获得约1 000mL的自体血供术中操作需求[11]。

3.3预防孕产妇PABD后的贫血问题

本研究中，患者产后出血量较文献报道的平均出血量(2 500～3 000mL)明显降低。但本研究中非植入组仍有50.00%(9/18)、植入组仍有53.33%(16/30)的患者产后出血量超过1 000mL，总异体血输注率为31.63%(31/98)。有研究报道，妊娠期PABD可将妊娠期异体血输注率由49.33%将为15.67%，可明显减轻异体血输注对产妇造成的不良影响[12]。本研究中共有77.08%(37/48)的患者产后出血量低于2 000mL，妊娠期一次备血可满足82.22%的产妇供妊娠用血需求。本研究98例PP患者中，分娩前伴有贫血47例，占47.96%，其中术前贮血后新发贫血病例14例，占14.29%，较文献报道的妊娠晚期新发贫血率(8.67%)明显升高。故此，今后在临床中应密切重视及预防孕产妇分娩期PABD后的贫血问题。其次，部分患者产后出血量较少，临床中可能会存在备血多余的现象。但对产后出血量较多的患者，可能在某种程度上加重稀释性凝血功能异常。故此，临床医师在应用术前稀释性PABD时应谨慎选择。

综上所述，对PP患者在符合条件的情况下可考虑采取PABD以有效减少妊娠期异体血输注率及输注量，改善医疗安全，建议具备条件的患者可于妊娠期进行1次备血。