“童期教育”结合医学康复干预对学龄前脑瘫患儿疗效的影响

韩雪婷，李 洁，金 妍，赵 巍，刘爱斌，王春雨

(沈阳市儿童医院，辽宁 沈阳 110032)

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。大多数脑瘫患儿在医院接受治疗的同时不得不放弃早期教育，同时也丧失了很多与社会交往的机会。目前对学龄前脑瘫患儿提出了“童期成长”教育理念。所谓童期，一层含义为：使脑瘫患儿和同龄儿童一样享有学习知识，接受教育的权利；另一层含义为：让脑瘫患儿学习与其总的发育商能力相当的、能够掌握的知识点。最终的目的是在医院和家长的共同努力下，期望脑瘫患儿接受教育后能够共同成长，独立生活并融入社会。“童”与“同”同音，为突出儿童康复教育，所以称为“童期成长”教育。本文对80例学龄前脑瘫患儿的康复实施情况报道如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2016年1至12月在沈阳市儿童医院康复系统治疗的学龄前脑瘫患儿80例。纳入标准：①符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》诊断标准[1]；②年龄为3～6岁；③盖塞尔婴幼儿发育诊断量表(即Gesell发育量表)评定轻、中度智力障碍；④家长知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并癫痫及其他严重的基础疾病；②Gesell评定重度、极重度智力障碍；③疗程不足3个月。

对符合纳入标准的住院患儿进行告知，家长知情同意后，采用随机数字表法将患儿从01～80编号，由家长抽号，奇数号码为对照组，偶数号码为实验组，两组患儿的性别、年龄、治疗前Gesell评分及疾病类型分布差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿的一般资料比较结果

1.2方法

1.2.1组建教师团队

教师团队为医、技、护、教四方联合，分为指导教师和授课教师，即主管医生、技师、幼教老师为指导教师，护士为授课教师。护士在医生及技师的指导下对患儿实施专业康复护理指导；在幼教老师的指导下融入早期学龄前教育。护士为从事儿童康复护理临床工作3年以上，国家级康复专科护士或经过为期2个月以上进修学习康复专业的护士。

1.2.2康复方法

对照组每日进行物理治疗、作业治疗、言语治疗等一对一的训练，每天1次，每次30分钟，每周连续5天。

实验组在对照组的基础上增加了“童期成长”康复教育课程。每班4～6人，两名护士授课，每天1次，每次30分钟，每周连续5天。

1.2.3确定授课内容

依据《3～6岁儿童学习与发展指南》，以《幼儿元主题与领域融合教育》指导用书为基础，体现以幼儿为主体的教育理念，注重每日生活和游戏对幼儿发展的影响，为其提供“尝试、体验、感受、了解”的机会和条件。每周设立1个主题，如季节主题、体育活动主题、动物主题、植物主题、节日主题，图书馆、餐厅、超市、乘车等生活主题。内容涵盖健康领域、语言领域、社会领域、科学领域及艺术领域，并加入一些针对孩子们自身存在的发育落后方面进行康复指导训练，如生活自理能力训练等。

1.2.4课后延伸及激励

为巩固课堂知识，并充分调动家长参与康复的积极性，在课后会给患儿及家长留与课程内容相关的作业，每周1次，有书写、认知、精细及粗大运动等方面的内容。每月组织集体活动1次，以小组竞赛形式进行评比，对前三名给予奖励，激励患儿及家长努力并坚持。建立患儿档案，记录课堂表现，另外附有照片，可以直观的看到孩子的进步。

1.3疗效评估方法

选用由美国心理学家盖塞尔在1925年编制，经过两次修订后成为完整的0～6岁儿童智力发育量表。由我院综合评估室的专业评估人员，分别对实验组及对照组患儿从适应能力、大运动、精细运动、语言、社交行为5个方面，在训练前及训练3个月后进行评定。通过测查和家长询问，了解小儿发育成熟的水平，并计算发育商数。

1.4统计学方法

运用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组训练前后Gesell发育量表的评分情况

两组患儿经过3个月的训练，在适应能力、大运动、精细运动、语言、社交行为5个方面均有所提升，只是幅度大小不一。对照组在适应能力、大运动、精细运动3个方面的评分有提升，实验组在适应能力、大运动、精细运动和社交行为4个方面的评分有提升，对照组的社交行为及两组患儿言语方面评分均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.2两组间Gesell发育量表的评分情况

训练3个月后进行对照组和实验组两组间的评分比较，在适应能力、大运动、精细运动和社交行为4个方面的评分两组间存在差异，均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿训练前后Gesell发育量表评分

注：*表示P<0.05。

3讨论

残疾儿童的医教结合综合康复是指为了满足残疾儿童可能同时具备的教育与康复等主要需求，梳理和整合现代康复医学和特殊教育等学科间交叉重叠、相同相通的知识与技术，整合教育、康复训练的内容和手段，从运动功能、感知功能、日常生活活动能力、语言交流能力、认知能力、心理能力、社会功能等领域对其提供综合服务，以残疾儿童的需求为导向的一种工作模式[2]。

脑瘫患儿主要表现为运动功能障碍及姿势异常，所以家长对脑瘫患儿的康复更注重功能的恢复。但从医疗的角度其目标是让患儿能够回归社会。因此交流及社会适应能力显得尤为重要。我国现有0～18岁残疾儿童约1 289万，6～14岁义务教育学龄阶段的残疾儿童约750万。据统计，全国共有特殊儿童教育学校1 706所，在校生42.56万人[3]。由此可见，特殊教育学校数量有限，远远满足不了特殊儿童的教育需求。那么，这些孩子在医院期间不影响康复治疗的同时可以接受教育吗？因此我们探讨用医教结合的方式实现儿童康复的全面性。

3.1医教结合充分挖掘患儿潜能

医教结合的理念从2007年由沈晓明教授提出至今，历经了从理念到行动的发展阶段[4]。医教结合的重心并不是放在“医”或“教”上，而是强调两者的结合[5]。如果采用单一的教育手段和医学手段，虽然也有效果，但都只能局限于某些特定领域，而只有当这两种手段有机结合，才能达到优势互补，实现效益的最大化。基于上述原因，可为患儿搭建教育平台，将医疗与教育相结合，即满足了治疗的需要，同时也满足了患儿探索、求知的欲望。刘瑛等[6]报道，2013年济南医院以“二级甲等综合性医院”为架构，成功转型成为济南市唯一一所公立二级康复医院，2014年3月成立“历下区特殊儿童康复中心”，致力于拓展医教专业交叉发展，重点在于关爱特殊儿童的康复和教育诊疗，从而全方位的探讨建立特殊儿童身心康复阵地的建设模式。国内外很多研究致力于探讨更加有效的脑瘫康复措施，多学科多部门合作的综合康复训练和健康管理模式越来越被重视[7-8]。这是值得借鉴和学习的一种方法和理念。

另外，脑的可塑性理论认为，功能恢复训练和学习新的功能在中枢神经系统损伤的早、中、晚期修复都是很重要的。新的功能学习是指儿童期通过学习正常儿童的基本模式而抑制异常模式，向正常运动模式发展[9]。同时，脑的可塑性需要功能性活动的反复强化。因此，在治疗之外应给予患儿病房延续康复指导，不断强化和巩固功能性活动，为实现从医院过渡到家庭，从家庭过渡到学校做好准备。

3.2“童期教育”为患儿搭建回归社会的桥梁

基于上述理论，在临床为学龄前脑瘫患儿开设童期成长康复教育课程，满足患儿康复与教育的需求。本研究起初的科研设计为实施前、实施后3个月和6个月分别进行评估，但实际上在3个月后样本脱落较多，大多数患儿未持续住院治疗，只有一部分患儿能够达到6个月，导致最终只收集到实施3个月的数据。结果显示，经过全面的教育结合康复治疗可以提升患儿的适应能力、大运动、精细运动及社交行为。本研究应用的Gesell量表是世界上公认的经典智力发育诊断量表，它是一种较全面的婴幼儿发育检查量表，用以评价小儿的神经运动整体性、功能的成熟度及智力发展的潜能，能较客观的反映正常小儿的神经运动和精神心理发育规律，同时亦可以作为神经运动损伤和智力障碍的诊断工具[10]。已被广泛应用于临床。

不同年龄阶段的脑瘫患儿，其生长发育特点不同，运动功能、障碍程度及环境状况亦不同[11]。因此，不同年龄阶段患儿康复治疗目标的制定、康复策略及其教育需求的选择也有所不同。我们致力于建立由特教教师、康复医师、康复治疗师、康复护士及社会工作者组成的跨专业评估团队，建立评估团队和儿童家长共同参与的特殊教育家校联合会，共同参与特殊儿童康复和教学的评估效果[12]。在实施过程中，定期评价、动态调整，根据患儿及家庭需求修订方案及课程设置，让患儿能够获得最优化的教育康复课程。

总之，开设童期成长康复教育课程，可以为患儿提供一个良好的学习平台，符合融合教育与全纳教育理念，结合医学康复，更能使患儿在身心智多方面得到发展，做到治疗中有教育，教育时带治疗，实现医教结合，促进患儿全面康复，早日回归家庭、回归社会。但由于目前尚无合适的标准做指导和借鉴，因此正在逐步探索应用的形式、时间等问题。希望能逐步形成医疗、教育、社会服务相互配合的梯队式模式为患儿提供康复服务[13-14]，也期待大家共同努力，尽力去帮助更多需要帮助的残疾儿童。