急性心肌梗死后继发室间隔穿孔21例诊治分析

冯霞飞 谢强丽 赵初环 黄伟剑

室间隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）少见但非常严重的并发症，研究表明手术治疗病死率在24%~87%，药物治疗病死率高达90%[1-3]。本文回顾性分析2010年1月至2017年6月收治的AMI后继发VSR患者21例，对其临床特点、治疗情况及预后等进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集温州医科大学附属第一医院心血管内科及心脏重症监护室收治的AMI后继发VSR患者21例，男9例，女12例，年龄50~82（71.8±8.1）岁。VSR 直径大小 0.5~2.1（1.2±0.4）cm，AMI起病至发现 VSR 0.4~7（2.2±2.0）d。既往合并高血压病12例，合并糖尿病1例，同时合并高血压、糖尿病6例。血肌钙蛋白水平4.87~143（46.3±31.9）μg/L，心功能 Killip分级Ⅱ~Ⅳ（3.6±0.7）级。前壁心肌梗死18例，下壁心肌梗死3例；合并室壁瘤16例，占76.2%；行冠状动脉评估14例，其中右冠状动脉闭塞3例，前降支闭塞11例；合并心包积液6例，其中血性心包积液1例；支架植入者6例，占28.6%；主动脉内球囊反搏（IABP）植入6例，行连续肾脏替代治疗（CRRT）3例。21例患者中，行VSR修补手术（手术组）7例，未行手术患者（非手术组）14例，两组患者临床资料的比较，见表1。

由表1可见，两组患者临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 AMI诊断标准 根据世界卫生组织对AMI的诊断标准：（1）胸部疼痛持续＞30min 以上；（2）心电图上相邻2个导联ST段抬高＞1mm；（3）心肌酶学增高。

1.2.2 VSR诊断标准 （1）胸骨左缘第4~5肋间可闻及粗糙、响亮全收缩期杂音；（2）超声心动图示室间隔连续性中断及心室水平分流；（3）手术证实。

1.3 治疗方法 手术组7例患者中，1例行VSR修补术，3例行VSR及室壁瘤成形术，3例行冠状动脉搭桥加VSR修补术；心肌梗死后至手术间隔时间为6~30（17.9±7.6）d，手术中主动脉阻断时间56~181（125±43.5）min，体外循环时间 147~250（199±38.6）min。非手术组14例患者中，因严重心源性休克而错失最佳手术机会7例，因家属拒绝进一步行手术治疗7例。

1.4 结果 手术组患者术前肺动脉收缩压45~108（54.2±11.4）mmHg，手术后肺动脉收缩压 24~45（31.4±8.7）mmHg，较术前明显下降（P＜0.01）；手术组30d内无一例死亡，非手术组患者30d无一例幸存，平均存活时间为 3.5~11（6.4±1.7）d，术后 30d 两组病死率差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者临床资料的比较

2 讨论

VSR是AMI的严重机械并发症之一，在冠脉再灌注治疗时代中发生率已经下降至0.2%~0.5%[4-5]。目前已知的VSR发生的高危因素包括：高血压病、年龄、女性、首次 AMI、前壁 AMI、无心绞痛发作[4，6]。本研究中女性占57.1%（12/21），前壁AMI占85.7%（18/21），高血压患者占 85.7%（18/21），与相关文献报道相符。VSR绝大多数发生在AMI后平均4d左右[7-9]，Ji等[10]报道，迟发性 VSR 可在 AMI后 20d 发生，本研究中 AMI起病至发现 VSR 0.4~7（2.2±2.0）d，与相关文献报道相符。

AMI患者发生VSR，因突发心室内血流左向右分流，心功能往往急剧恶化，易继发心力衰竭或心源性休克。本研究中心功能（Killip分级）Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳ级14例，平均（3.6±0.7）级。同时心功能不全导致血脑钠肽（BNP）水平及肺动脉压力增高，合并室壁瘤可导致心功能恶化加剧，本研究中合并室壁瘤16例，占76.2%，与相关文献报道相似[11]。

VSR属于AMI机械并发症之一，内科药物治疗效果差，手术治疗是VSR的重要治疗手段，手术方式包括VSR修补、Amplatzer室间隔缺损封堵器介入治疗等[12-14]。关于手术时机目前仍存在争议，ACC/AHA推荐急诊或早期手术治疗（Ⅰ级推荐）[15]，但在AMI的早期阶段，梗死的心肌较脆弱，手术可能导致撕裂和复发性室间隔缺损风险增加。有文献报道[16]，患者在症状发作后7d内接受手术治疗病死率为54%，7d后延迟手术病死率为18%，故在血流动力学及内环境相对稳定情况下，一般均会选择2~3周后行VSR修补术。但如果病情恶化，出现血流动力学不稳定及内环境恶化，仍需考虑急诊手术。本研究中心肌梗死后至手术间隔时间为 6~30（17.9±7.6）d。本研究中行VSR修补术患者术后肺动脉收缩压较术前明显下降（P＜0.01），提示心功能好转。本研究中手术组与非手术组对比，年龄、性别、心功能分级、AMI起病至发现VSR时间、肝肾功能、血BNP、血CTI、是否行血运重建、血碳酸氢钠水平、血乳酸、室间隔缺损大小、肺动脉收缩压、是否合并室壁瘤、是否行IABP及CRRT治疗差异均无统计学意义（均P＞0.05），30d病死率差异有统计学意义（P＜0.05），故是否手术治疗是唯一影响因素。Alexandre等[17]认为年龄以及AMI与手术之间的时间是30d和长期病死率的独立预测因素。

总之，VSR是AMI的严重并发症，心功能差，可导致肝、肾等多脏器功能不全，病死率高，内科保守治疗效果差，手术是有效的治疗方案，但手术时间仍存在争议，血流动力学及内环境稳定者可考虑延迟手术，如血流动力学或内环境不可逆进行性恶化，急诊手术是唯一有效的办法[18]。