住院患者不合理医疗费用分析与对策

张树海

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

近年来，随着基本医疗保险覆盖面不断扩大，全民医保时代已经到来[1]。同时我国医疗费用逐年递增，到2020年将达到10万亿元[2]，医保基金面临前所未有的压力，个别地区甚至出现“收不抵支”现象。医疗费用的快速增长，一方面与我国人口老龄化、经济增长、疾病模式改变等固有因素有关[3-4]，另一方面也与过度医疗服务、资源浪费造成的不合理费用有关。不合理医疗费用过快增长不仅增加了患者经济负担，也增加了医保基金支付压力，影响基本医疗保险制度可持续发展。在甘肃省，随着近几年医改新政策的出台，医保总额控费等医保支付方式改革不断推进，医保监管手段和审核措施逐步完善，新农合和城镇居民基本医保制度整合，对城乡居民50种重大疾病患者转诊到甘肃省兰州市14家省级医疗机构就医开始进行省级统一结算[5]，某些医保定点医院出现了过度医疗、不合理用药、错误收费等问题。

基于以上现状，本研究对2016年兰州市某三甲综合医院的城镇职工、居民住院费用进行调查分析，旨在了解住院患者不合理医疗费用情况，分析其形成原因并提出相应对策，为相关政策制定者提供合理化建议，从而强化医疗服务行为监管，减少不合理医疗费用的发生，提高医院医疗服务水平，增强医院核心竞争力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样的方法，抽取甘肃省兰州市某三甲综合医院2016年1至5月城镇职工、居民住院患者病历共6 637份。纳入标准为在该院确诊并行住院治疗的患者，排除标准为病历或费用信息不完整患者。

1.2 调查方法

从医院HIS系统导出相关数据。

1.3 统计分析

调取患者相关信息后，逐一审核存在的医疗费用问题，并利用Office 2010建立Excel数据库，然后对相关数据进行统计描述，主要包括构成比、率的计算。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查分析审核住院患者病历共6 637份，涉及费用共计5 053.24万元，其中存在不合理医疗费用问题病历3 005份，占审核病历的45.28%，涉及不合理费用638.71万元，占审核病历总费用的12.64%，详见表1。问题病历患者平均年龄52岁，涉及职工1 953人次，居民1 040人次，生育12人次，涉及定岗医师226名；问题病历主要集中在老年病科、普外科、儿科、神经内科、消化科、内分泌科、产科，占比接近50%。

表1 住院患者医疗费用审核总体情况[n（%）]

2.2 不合理医疗费用归类分析

住院患者不合理医疗费用主要包括用药问题、不符合入院标准、违规收费三大类型，其中80%以上为用药方面问题，用药问题导致的不合理费用高达518.25万元，占审核病历总费用的10.26%，涉及2 650人次，发生率为39.93%，详见表2。

表2 不合理医疗费用归类比较

2.2.1 用药问题 用药方面引起的不合理医疗费用，包括不合理用药、超限用药、无指征用药、重复用药四大类型，其中不合理用药和超限用药占比最高，其人次占比和不合理费用占比分别为85.93%和89.95%；不合理用药1 269人次，发生率为19.12%，涉及不合理费用260.63万元，占审核病历总费用的5.16%；超限用药1 008人次，发生率为15.19%，涉及不合理费用205.54万元，占审核病历总费用的4.07%；无指证用药和重复用药情况详见表3。

表3 用药方面不合理医疗费用归类比较

2.2.2不符合入院标准问题 不符合入院标准203人次，发生率为3.06%，涉及不合理费用105.61万元，占审核总病历费用的2.09%，其中涉及乳腺科42人次，不合理费用为21.36万元，占不符合入院标准费用的20.23%，占比最大。

2.2.3 违规收费问题 违规收费152人次，发生率为2.29%，涉及不合理费用14.85万元，占审核病历总费用的0.29%。主要包括3种情况：一是由于医护人员不熟悉或对医疗服务收费项目理解不到位；二是医护人员工作交接或计价操作失误造成重复收费、多收费；三是提供不必要医疗服务项目收费、分解收费、套用项目收费等不合理收费。

3 讨论

该院住院患者不合理治疗费用问题较为严重，虽然涉及费用的占比较低，但发生率高达45.28%，其中80%以上不合理治疗费用发生在用药方面，而在用药方面存在的问题又集中在不合理用药和超限用药上。本次调查结果与相关研究[6-7]略有出入，不合理医疗费用发生率基本一致，但在具体原因分类上有差异，可比性有待进一步研究。对该院住院患者不合理医疗费用产生原因与相应建议总结如下。

3.1 因医护人员不熟悉医疗服务项目价格手册而导致多收费

临床各科室医护人员对医疗服务项目价格手册（2004版）的学习，往往不像对医疗专业知识的学习那样认真对待，加之存在医护人员流动及新员工加入等情况，常常是边工作边学习医疗服务项目价格手册，更多时候凭借经验或想当然收费，当检查部门指出其收费不合理时才注意到标准要求。

例如，医疗服务项目价格手册明确规定了各项目收费的“计价单位”，包括“次、项、日、单侧、小时、部位”等，但在临床实际执行中经常会出现忽略或错误理解计价单位而造成的多收费。如“体外冲击波碎石517.5元/次”，此治疗项目是按次收费，不管治疗中是否采取多次碎石都只能按一次收取费用，否则将作为多收费予以扣除。

3.2 医护人员工作责任心不强造成的不合理收费[8]

随着信息化技术的应用，医疗机构均采用了电子病历，医护人员整理和记录住院病历时，为提高工作效率，往往会复制、粘贴使用病历模版，再根据患者病情及治疗过程进行修改。如果工作人员疏忽大意，责任心不强，未针对患者的特定病情及治疗过程进行细致修改，则会导致已完成的医疗服务项目未在病历中体现，监管部门在审核病历时会提出异议，认定为不合理收费或多收费项目。

3.3 因医护人员不熟悉医疗保险政策和规定而造成的扣费

为规范医疗服务行为，医保管理部门持续推进支付方式改革、监管体制机制改革，医保经办机构加大了对不合理医疗服务行为的处罚，定点医疗机构医生在为患者提供医疗服务时，对于医保监管政策掌握存在滞后性，例如不符合入院标准的问题，放、化疗患者的定期复查，医保经办机构原来认定可以住院，按普通住院结算。但新变化认定如果肿瘤患者住院无放、化疗，则认定为不符合住院标准，定点医疗机构对于不符合住院标准的把握存在不确定性。

3.4 因医护人员对限制性用药条件不熟悉或经验用药造成的不合理用药

各临床科室主治医生对基本医疗保险药品目录限制使用的条款不熟悉，往往凭经验给患者开具治疗药物，医保药品目录中有限制使用条件的药品，需完全与患者病情及医保规定相一致，否则，医保审核时会全额扣除。临床经常会出现超限制性使用药品的情况，如“依达拉奉”是限制性使用药品，限急性脑梗死患者使用，诊断不是急性脑梗死患者使用属于不合理用药。“胸腺法新”是限工伤患者使用，基本医保患者使用属于不合理用药。

3.5 个别医护人员受经济利益驱使造成的不合理收费

目前大部分国有公立医院的政府财政补助逐年减少，尽管管理部门采取多种管控手段，引导公立医院不以营利为目的，但医院对科室的考核及奖励跟科室的收入挂钩，这就或多或少在鼓励科室创收，个别医护人员为了增加收入，可能会为患者进行不必要的检查或治疗（过度检查、过度治疗），以增加科室收入，从而导致不合理收费[9]。

3.6 建议与政策

3.6.1 建立临床科室医保专管员管理制度 每个临床科室确定一名医保专管员，医院医保办将省、市医保经办机构定期审核反馈的不合理医疗费用及时通报各临床科室医保专管员，医保专管员将核实的不合理费用及时通报科室主任及相关医护人员，科室主任组织科室人员学习整改，有效避免违规费用的重复发生。当医保政策发生变化时，医院医保办组织临床科室医护人员学习，最大限度地提高医保政策执行度。

3.6.2 建立医保不合理费用审核通报奖惩制度 医院医保办定期对医保经办机构核实的不合理费用进行分析汇总，组织相关科室进行座谈或深入临床科室进行有针对性的沟通交流，查明出现问题的原因，制定相应整改措施[10]。按月对医保核实的不合理费用进行院内通报，并扣除科室绩效。一方面提醒其他科室引起注意，吸取经验教训，避免类似问题的发生；另一方面告诫不合理费用发生的科室要引起重视，强化医保管理，杜绝类似情况发生。

3.6.3 加强对医护人员医保政策宣传培训工作 医护人员熟练掌握收费及医保政策是提供优质医疗服务的基础和关键，医院应对医护人员进行多渠道、多层次的培训考核，包括新入职员工的培训、定期与不定期集中学习、院内网络宣传等，搭建全方位的学习平台，使全院医护人员都能了解收费相关政策和医保知识[11]。