经骶尾部入路手术治疗骶前肿物33例临床分析

2018-08-10王兆京姚学权刘福坤

东南大学学报（医学版） 2018年4期

王兆京，姚学权，刘福坤

(江苏省中医院消化肿瘤外科，江苏南京 210029)

骶前肿物是指发生在骶骨与直肠间隙内的肿物，其发病率较低，但病理类型多样，而且其部位深在，与周围器官解剖关系复杂，诊断、治疗均较棘手[1]。本研究收集本院采用经骶尾部入路手术治疗的33例骶前肿物患者的临床资料，旨在分析骶前肿物的临床特点及经骶尾部入路手术的治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年6月至2017年6月本院收治的经骶尾部入路手术切除的33例骶前肿物患者。其中男9例，女24例；年龄16～66岁，平均41.7岁；初发25例，复发再手术8例；骶前肿物同时伴有感染者9例。

1.2 临床表现

33例患者中15例无症状分别于体检行肛门指诊、妇科检查时发现；9例由肛门部肿痛伴周围渗液发现；7例由肛门坠胀行直肠指检发现；1例因尿频行妇科B超检查发现；1例因排便困难行直肠指检发现。

1.3 直肠指检检查

25例患者可触及肿物,直径最小2 cm,最大10 cm,囊性、实性或囊实感,食指可触及肿物上缘者23例，无法触及上缘者2例。

1.4 盆腔磁共振检查

本组所有患者术前均行盆腔MRI检查，25例考虑为良性肿瘤，5例考虑为感染性疾病，3例不排除恶性病变可能。

1.5 手术方法

本组患者均经骶尾入路手术。术前均按肠道手术进行严格的肠道准备。麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，臀部宽胶布牵开固定。取旁骶尾或后正中切口入路，逐层切开至骶尾骨，横断肛尾韧带，必要时切除尾骨或部分骶骨以暴露术野。进入骶前间隙，暴露肿物，采用锐性方法将病灶与邻近组织分离。若肿物与直肠壁紧密粘连，须小心分离以避免损伤直肠，必要时术者可将食指置入直肠内以帮助暴露并引导手术。手术时尽可能完整切除肿物，并尽量避免污染术野。对于直肠局部切除或损伤者，可行一期修补。盆底腹膜受到破坏时，予以修复。创面彻底止血、冲洗，放置密闭持续负压引流管或双套管，自切口旁引出。分层关闭手术切口。

1.6 术中所见

33例患者中27例肿物有包膜或呈囊性；5例肿物境界不清；12例与直肠致密粘连，2例与阴道壁粘连，其中1例切除部分直肠，一期修补，1例切除部分直肠和阴道，一期修补；9例与骶骨粘连。

2 结果

45.5%(15/33)的患者无症状，部分患者表现为肛门部肿痛(27.3%)、坠胀(21.2%)、排便困难(3.0%)、尿频(3.0%)等。75.8%(25/33)的患者直肠指检可触及肿物。在诊断骶前肿物的性质方面盆腔MRI检查的准确率为69.7%。本组患者均经骶尾入路手术，术中见36%的患者骶前肿物与直肠致密粘连。术后病理证实骶前先天性囊肿18例(表皮样囊肿7例，皮样囊肿2例，尾肠囊肿6例，骶前囊肿3例)，畸胎瘤3例，恶性肿瘤3例(黏液腺癌2例，转移腺癌1例)，交界性肿瘤2例(黏液性肿瘤1例，囊腺瘤1例)，脂肪瘤、神经鞘瘤、神经内分泌肿瘤、错构瘤、孤立性胶原瘤、肌纤维母细胞瘤样增生、痔疮环切(PPH)手术后异位肠壁各1例。全组患者无术中大出血、围手术期死亡、肛门失禁等并发症发生。术后出现直肠阴道瘘1例，行乙状结肠单腔造口，术后1周患者出院。出现切口感染2例，经外科引流、换药后痊愈。

3 讨论

骶前肿物手术路径的选择主要取决于肿物的部位、大小以及与周围组织脏器的关系。常见的手术路径有经骶尾、经腹、经括约肌或经腹经骶相联合[3]。骶前间隙空间狭窄、位置特殊，与直肠、输尿管、髂血管等多个脏器毗邻，而且术中常常会遇到肿物侵犯周围器官或与周围器官紧密粘连等情况，若术中视野显露不好易损伤周围脏器，出现术中大出血或术后肠瘘、输尿管损伤、骶前神经损伤等并发症。经骶尾部入路手术，手术路径短，术野显露好，手术相对易于操作，但对于肿物位置较高者显露困难。因此，经骶尾入路手术常适用于骶4平面以下的肿物[3,5]。当肿物位置较高时(骶3平面以上)可选择经腹入路手术。当肿物巨大或处于交界位置，或与输尿管、髂血管等周围脏器界限不清，考虑单一入路难以完成手术时可选择经腹经骶尾联合入路。肿物病灶小且位置较低者，可选择经括约肌入路手术。对于手术路径的选择，作者体会，凡直肠指检可触及肿物上缘者均可选择经骶尾部入路手术。