降钙素原对慢性肾脏病5期患者感染的预测价值

孙妍蓓，蒋丽娟，邵小南

(苏州大学附属第三医院 1.肾脏科,2.检验科 3.核医学科,江苏 常州 213003)

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2017年3月在苏州大学附属第三医院肾脏科住院的471例CKD 5期患者。纳入标准：参照K/DOQI指南[14]诊断符合CKD的患者。排除标准：接受重大手术、严重的心源性休克或低血容量性休克、急性胰腺炎(3例)，院内感染(20例)，病毒感染(3例)，真菌感染(3例)，病例资料不完整者(1例)，入院前1周使用抗生素(68例)。最终373例CKD 5期患者纳入本研究，其中男231例，女142例；年龄20～93岁，平均(61±16)岁。将患者分为非感染组、局部感染组和脓毒症组3个组。选择75例健康成人(排除肝肾功能异常及慢性疾病)作为对照组，男49例，女26例；年龄57～63岁，平均(60±2岁)。本研究经苏州大学附属第三医院伦理委员会批准。

1.2 诊断

1.2.1 感染 感染的诊断根据伴有临床症状，放射学检查显示肺、血液或腹腔内感染，并通过微生物测试证明。感染的临床症状包括以下任何参数的组合：体温大于38 ℃或小于36 ℃，寒战，化脓性排泄物/腹膜液或脓性痰液或尿液。当怀疑有临床意义的感染时，推荐使用胸部X线、超声波检查或计算机断层摄影扫描，并且在这些检查的基础上进行及时治疗。取出疑似感染部位的标本(如尿液、血液、导管尖端、腹水或腹膜液)并进行培养。

1.2.2 脓毒症 脓毒症根据2001年重症监护医学协会/欧洲重症监护医学协会/美国胸科医师学会/美国胸科学会/手术感染协会标准[15]，感染和全身炎症反应综合征(SIRS)的存在而定义。

1.3 观察指标

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 感染情况

373例患者中非感染组40例(10.7%)，局部感染组307例(82.3%)，脓毒症组26例(7.0%)。按照感染部分区分，腹腔及腹膜透析道21例(5.6%)，血管通路16例(4.3%)，呼吸道249例(66.8%)，尿道23例(6.2%)，胃肠道23例(6.2%)，皮肤12例(3.2%)，其他部分5例(1.3%)。

2.2 基线炎症指标比较

CKD 5期非感染组的PCT水平和中性粒细胞比例均显著高于对照组(均P<0.001)；而两组年龄和性别比例差异无统计学意义(均P>0.05)，CRP水平和WBC差异也无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1对照组与CKD5期非感染组的临床特点

Tab1Clinicalcharacteristicsandlaboratoryindexesofcontrolgroupandpatientsatstage5CKDwithoutinfection

指 标对照组(n=75)CKD 5期非感染组(n=40)t或χ2或Z值P值年龄/岁60±262±180.6750.504男性比例/%65.3700.2570.612实验室检查 ρ(PCT)/(ng·ml-1)0.023(0.020,0.031)0.313(0.164,0.571)8.869<0.001 ρ(CRP)/(mg·L-1)5.4(4.1,7.0)6.8(4.0,8.0)1.5710.116 WBC/(×109 L-1)5.78(5.16,6.88)6.39(4.92,10.62)1.6410.101 中性粒细胞比例0.590(0.527,0.640)0.752(0.662,0.851)6.351<0.001

2.3 CKD 5期非感染组、局部感染组和脓毒症组的临床特点和炎症指标比较

3组年龄、男性比例、合并症差异无统计学意义(均P>0.05)，但3组透析方式差异有统计学意义(P<0.001)，且脓毒症组血透的比例最高(92.3%)。

不同感染程度的PCT、CRP及中性粒细胞比例差异均有统计学意义(均P<0.05)。PCT质量浓度从高到低依次为脓毒症组、局部感染组和非感染组，3组间差异均有统计学意义(P<0.001)；CRP质量浓度脓毒症组和局部感染组均显著高于非感染组(均P<0.05)，但脓毒症组和局部感染组差异无统计学意义(P>0.05)；中性粒细胞比例脓毒症组显著高于局部感染组和非感染组(均P<0.05)，但局部感染组和非感染组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。进一步行相关分析发现，PCT及CRP与感染程度有轻度相关性(r分别为0.365、0.299)，WBC及中性粒细胞比例与感染程度的相关性弱(r分别为0.110、0.174)，见图1a～d。

行ROC分析发现，CKD 5期WBC和中性粒细胞比例无法预测局部感染(均P>0.05)，PCT和CRP预测局部感染的AUC分别为0.715、0.780(均P<0.05)，95%CI分别为0.637～0.793、0.689～0.872。PCT和CRP的最佳界值分别为0.575 ng·ml-1、8.9 mg·L-1，敏感度分别为57.7%、72.1%，特异度分别为77.5%、81.8%。PCT使用推荐界值(0.500 ng·ml-1)时，敏感度为60.6%，特异度为70.0%；CRP使用推荐界值(10.0 mg·L-1)时，敏感度为70.5%，特异度为81.8%，见图1e。CKD 5期CRP和WBC无法预测脓毒症(均P>0.05)，PCT和中性粒细胞比例预测脓毒症的AUC分别为0.823、0.683(均P<0.05)，95%CI分别为0.754～0.891、0.577～0.790，最佳界值分别为1.660 ng·ml-1、78.9%，敏感度分别为80.8%、76.9%，特异度分别为72.6%、55.2%，见图1f。

3 讨 论

表2CKD5期非感染组、局部感染组和脓毒症组一般资料比较

Tab2Generalinformationofpatientsatstage5CKDwithoutinfection,withlocalinfectionandsepsis

指 标非感染组(n=40)局部感染组(n=307)脓毒症组(n=26)Z或χ2或F值P值年龄/岁62±1861±1662±150.1180.889男性比例/%7059.973.12.9930.224合并症/例 高血压病9(22.5%)107(34.9%)11(42.3%)3.4000.183 糖尿病5(12.5%)47(15.3%)8(30.8%)3.9990.135 冠心病5(12.5%)20(6.5%)2(7.7%)1.6310.442 脑卒中6(15%)15(4.9%)3(11.5%)5.8790.053透析方式/例 未透析15(35%)56(18.2%)0 血透16(40%)192(62.5%)24(92.3%)30.441<0.001 腹透6(15%)54(17.6%)2(7.7%)血透+腹透4(10%)5(1.6%)0实验室检查 ρ(PCT)/(ng·ml-1)0.313(0.164,0.571)0.652(0.317,1.970)6.290(1.745,32.653)51.653<0.001 ρ(CRP)/(mg·L-1)6.8(4.0,8.0)27.0(7.7,75.0)46.1(9.0,171.0)20.871<0.001 WBC/(×109L-1)6.39(4.92,10.62)7.78(6.02,9.92)8.99(5.40,14.82)4.4100.110 中性粒细胞比例0.752(0.662,0.851)0.776(0.717,0.852)0.852(0.782,0.910)12.8690.002

本研究CKD 5期患者基线PCT水平显著高于健康对照组。尽管PCT的动力学(包括消除途径和机制)尚未完全阐明，但由于其分子质量低(13 kDa)，肾功能下降或透析可能影响PCT水平[21]。我们的前期研究结果[22]也显示，CKD患者的基线PCT水平随肾功能的下降而升高明显，且与CKD分期强相关(r=0.783)，而其余炎症指标受肾功能影响相对较小(r值为0.200～0.552)。

a～d. CKD 5期不同感染程度的炎症指标比较及与感染程度的相关分析；e. PCT和CRP用于预测CKD 5期局部感染的ROC曲线；f. PCT 和中性粒细胞比例用于预测CKD 5期脓毒症的ROC曲线

a～d. Comparison of inflammatory indexes of patients at CKD 5 stage with different infection stages and their correlation with infection degree；e. ROC curve for predicting local infection of patients with CKD 5 using PCT and CRP; f. ROC curve for predicting sepsis of patients in CKD 5 group using PCT and N%

图13组炎症指标与感染程度的相关分析及预测ROC曲线

Fig1Correlationofinflammatoryindexesofthreegroupswithinfectiondegree,andROCcureforpredictinglocalinfectionandsepsis

PCT水平在脓毒症患者中对病情严重程度的判断和预后评估具有一定的临床价值[31]。本研究中，CKD 5期患者的基线PCT水平升高，且PCT对CKD 5期预测局部感染的灵敏度和特异度低于CRP，可能的原因有:(1) CKD 5期基线PCT水平的升高降低了预测局部感染的灵敏度；(2) 局部感染对白细胞的特异性刺激较少，PCT仅有轻微升高[25]，导致特异性降低；(3) CRP 受肾功能影响明显小于PCT。el Sayed等[32]不支持PCT作为eGFR≤30 ml·(min·1.73 m2)-1(MDRD法)患者细菌感染的可靠预测因子。Park等[25]认为，在没有感染的患者中，CRP与eGFR无关，而PCT与eGFR呈负相关，因此CRP预测肾功能受损患者是否感染是准确的，而PCT成本较高，且其作为感染标志物的诊断价值不如CRP。我们的前期研究结果也指出，在CKD 1～4期，PCT、WBC和中性粒细胞比例均无法预测局部感染，而CRP预测局部感染的AUC为0.703，最佳界值为8.0 mg·L-1，敏感度为60.2%，特异度为77.8%[22]。可以认为，与PCT相比，CRP是非严重感染CKD患者更优选的感染标志物。

PCT诊断CKD患者全身性细菌感染有优势[30]，但是探讨感染严重程度与CRP或PCT关联性的研究很少涉及肾功能受损患者。少数涉及探讨感染严重程度与CRP或PCT关联性的研究结果显示CRP水平不随疾病的进展而显着增高；相反，PCT水平在严重器官功能障碍、脓毒症或败血性休克的患者中显著增加[33]。这些差异可能是由于炎症过程中CRP和PCT的来源不同，在严重感染的条件下，肝功能障碍患者的CRP水平可能不会进一步增高[25]。在我们的前期研究中，PCT被认为与传统炎症指标相比，在CKD 1～4期 患者脓毒症的预测效能最高，PCT预测脓毒症的AUC为0.801，最佳界值为2.770 ng·ml-1，敏感度为71.4%，特异度为73.8%[22]。本研究在CKD 5期CRP无法预测脓毒症时，PCT也表现出了明显的优势，与上述研究相符。

本研究有一些局限性，研究为回顾性设计，入组CKD 5期病例可能存在一些选择偏倚。

综上所述， CKD 5期患者有较高的感染发生率，尤其是呼吸道感染；CKD 5期的基线PCT和中性粒细胞比例明显高于健康对照组；在CKD 5期，PCT预测局部感染的能力不如CRP，但预测脓毒症的能力最强。