股骨头坏死异体腓骨移植失败后的全髋关节置换

蔡剑，岳永彬，孙海忠，姜良斌，刘松，韦标方

(1.广州中医药大学,广东 广州 510405； 2.临沂市人民医院,山东 临沂 276000)

股骨头坏死(ONFH)常见于青壮年，是青壮年髋关节致残的常见原因之一[1]。虽然随着人工关节材料、设计、工艺的改进及手术技术的提高，关节置换手术的适用范围在不断扩大[2]，但对于预期寿命较长、关节使用强度较大的青壮年而言，人工关节置换依然存在翻修甚至再翻修的问题。保守治疗，如降脂药物的应用被证实有助于股骨头坏死的修复[3],但单纯的保守治疗难以有效恢复坏死股骨头的力学性能。因此，对于坏死早期、相对年轻的患者，保髋手术依然具有较高的价值。保髋手术的目的在于缓解疼痛、恢复股骨头的力学强度、促进坏死区的修复，同时避免对日后人工关节置换造成不利影响。本研究将异体腓骨移植术失败后行全髋关节置换(THA)与初次治疗即采用THA的病例进行对照研究，分析异体腓骨移植对THA造成的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2012年6月行THA的股骨头坏死患者，按纳入、排除标准筛选病例组成研究组与对照组。研究组为31例(34侧)髓心减压腓骨移植术失败的患者。对照组为35例(41侧)同期初次治疗即选择THA的股骨头坏死患者。纳入标准：符合股骨头坏死诊断标准；年龄≥20岁；随访时间≥6个月；按国际骨循环学会(ARCO)分期标准属Ⅲ期、Ⅳ期者；异体腓骨移植术后(研究组)；关节置换手术由同一术者主刀完成；采用德国LINK生物型假体。排除标准：非初次置换；随访资料不完整；合并关节感染；合并其他严重的全身性疾病，或严重影响功能康复的系统性疾病。THA术后门诊复诊时间为术后1个月、3个月、6个月、1年，1年后每年复诊1次。复诊时行X线检查及功能评估，做好记录。

研究组男20例，女11例，平均年龄52岁(42～65岁)，骨移植术后股骨头平均寿命4.9年(3～6年)，THA术前ARCO Ⅲ期14侧、Ⅳ期20侧，术前Harris髋关节功能评分(HHS)平均分为56.29分；对照组男23例，女12例，平均年龄50.5岁(34～64岁)，术前ARCO Ⅲ期16侧、Ⅳ期25侧，术前HHS平均分为58.2分。

1.2 手术要点

THA手术采用髋关节外侧入路。前期行腓骨移植者，术中用摆锯截骨时可感觉到阻力比较大；截除股骨头后可见髓腔内异体皮质骨残留，先用咬骨钳将其大部分咬除，然后用箱式截骨刀进一步清理，即进行开髓、扩髓。如仍有残留骨质影响开髓、扩髓，用高速磨钻进行打磨，用前常规消毒高速磨钻。本研究中只有1例患者术中使用了高速磨钻。见图1、2。

A、B.术前X线片；C～E.术中见股骨头内异体腓骨残留(黑箭头)；F.THA术后X线片

图1患者男，42岁，右侧股骨头坏死髓心减压异体腓骨移植术后5年，行THA

Fig1A42yearsoldmalewithosteonecrosisoftherightfemoralheadreceivedTHA5yearsaftertheoperationofcoredecompressionandallogenicfibulargrafe

A.术前X线片；B.术中见所植入腓骨与周围骨质紧密结合(黑箭头)；C.THA术后X线片

图2患者女，65岁，右股骨头坏死髓心减压异体腓骨移植术后5年，行THA

Fig2A65yearsoldfemalewithosteonecrosisoftherightfemoralheadreceivedTHA5yearsaftertheoperationofcoredecompressionandallogenicfibulargrafe

1.3 观察指标

临床指标包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、输血率、围术期并发症、末次随访HHS及翻修情况。影像学指标通过测量术后X线片获得(图3)。髋臼杯外展角：臼杯上下缘顶点连线与坐骨结节最低点连线的夹角。股骨假体是否中置：Link生物型假体颈干角为130°；测量假体颈长轴与股骨解剖轴的夹角β，∠β在128°～132°表示假体中置。

图3髋臼及股骨假体位置测量示意图

Fig3Amethodtoassesthepositionofacetabularandfemoralprostheses

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析。计量资料先进行正态性检验，属正态分布者采用两独立样本t检验，不属正态分布者采用两独立样本秩和检验；计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

平均随访时间研究组为29.3个月(17～38个月)，对照组为28.4个月(18～40个月)。

研究组与对照组年龄、性别、ARCO分期、术前HHS、随访时间比较差异均无统计学意义(表1)。

研究组与对照组术中出血量、引流量、输血率比较差异均无统计学意义(P值分别为0.795、0.479、0.538)， 见表2。

研究组平均手术时间、切口平均长度均长于对照组(P值分别为0.019、0.038)，但两组末次随访HHS差异无统计学意义(P=0.340)，见表3。

研究组与对照组均无术中并发症。研究组1例发生切口浅表感染，围术期并发症发生率为3.23%；对照组1例术后发生下肢深静脉血栓形成，1例发生切口脂肪液化，围术期并发症发生率为5.71%。

两组髋臼杯外展角及股骨假体中置率比较差异无统计学意义(P值分别为0.270、0.773)，见表4。两组随访期间均无翻修病例。

表1两组年龄、性别、ARCO分期、术前HHS及随访时间比较

组 别性别/例男女年龄/岁ARCO分期/例ⅢⅣ术前HHS/分随访时间/个月研究组201152.00±6.70142056.29±2.8929.30±8.85对照组231250.50±8.50162558.20±3.4028.40±9.19χ2或t值0.4820.9650.3560.2090.231P值0.9190.1480.7590.0660.273

表2两组术中出血、术后引流量及输血率的比较

Tab2Comparisonofintraoperativebleeding,postoperativedrainagevolumeandbloodtransfusionratebetweentwogroups

组 别n术中出血/ml术后引流量/ml输血/例是否研究组31363.53±67.45499.41±55.95625对照组35356.00±104.40487.60±50.10926χ2或t值0.2620.7150.059P值0.7950.4790.538

表3两组手术时间、切口长度、末次随访HHS的比较

组 别n手术时间/min切口长度/cm末次随访HHS/分研究组31104.11±15.5313.23±1.1597.30±2.20对照组3594.40±10.2312.28±1.5796.60±2.30t值2.4482.1470.266P值0.0190.0380.340

表4两组假体位置的比较

Tab4Comparisonofthepositionoftheprosthesesbetweentwogroups

组 别n髋臼杯外展角/(°)股骨假体中置/例是否研究组3144.06±3.052311对照组3542.88±3.542912t或χ2值1.1190.036P值0.2700.773

3 讨 论

Berend等[8]报道证实，吻合血管游离腓骨移植(FVFG)不会对关节置换的疗效造成影响。该研究对73例(89侧)FVFG失败后行THA的患者进行了平均9.2年(5～15年)的随访，假体的5年生存率为94.4%，10年生存率为85.4%，末次随访HHS(91分制)平均分75分，优良率为58%，认为FVFG失败后行THA在改善功能方面的结果与初次治疗行THA的相当；另外，该研究还对不同病因、使用不同假体的病例进行了比较。Davis等[9]报道了18例(20侧)FVFG治疗失败后行THA的患者，与初次治疗即采用THA的患者进行比较，平均随访时间45个月，结果显示前者平均手术时间、术中平均出血量均高于后者，而且前者术后3年患髋功能评分低于后者。他们分析认为，为使股骨假体柄获得良好的位置，不得不使用高速磨钻清除残留于髓腔中的移植骨，从而增加了手术时间及术中出血。虽然异体腓骨移植术与FVFG之间存在技术上的差异，腓骨条植入的位置也不尽相同，但两者都在股骨近端头颈区域内留下了皮质骨，都可能对日后THA造成影响。本研究只有1例患者术中使用了磨钻，而大多数情况下通过使用咬骨钳、箱式截骨刀等器械即可完成对髓腔残余皮质骨的清理。本研究中异体腓骨移植失败行THA的病例平均手术时间、切口平均长度长于初次治疗行THA的病例，但两组术中出血量无差异。

我们认为，对前期行腓骨移植术的病例，移植骨并没有改变股骨髓腔容积的绝对值，故在假体大小的选择上与初次置换没有差异。术前X线片按1∶1的比例拍摄，使用模版进行测量，对假体大小作出预判，做到心中有数；术中注意将残留在髓腔中的移植骨清除彻底，否则可能会影响扩髓时手下的感觉以及对假体松紧程度的判断。为了更好地显露股骨近端、方便清理残留移植骨，可适当延长切口，确保髓腔清理彻底。假体安装完毕后，对比双下肢长度，检查关节松紧度及各方向活动范围，确保假体大小适合、头臼匹配。

综上所述，异体腓骨的植入可能会增加THA手术的复杂性，延长手术时间、增加切口长度，原因可能是股骨头、颈内残余的皮质骨增加了截骨、扩髓、安装股骨假体柄等操作的难度。本研究存在样本量较小、随访时间较短等局限性，有望在日后的研究中纳入更多的病例，延长随访时间，对本研究结论作出进一步的论证。