2016年全国医院感染监测网手术后下呼吸道感染现患率调查

文细毛，任 南，吴安华，黄 勋，范秋萍，杨 芸，方 旭，战 榕，杨 怀，李卫光，刘卫平，巩 路，刘 丁0，鲜于舒铭，朱小玲，刘小丽，刘丽萍，魏秀凤，黄新玲，樊 静

(1 中南大学湘雅医院 全国医院感染监测网 湖南省医院感染管理质量控制中心，湖南 长沙 410008；2 郑州大学第一附属医院 河南省医院感染管理质量控制中心，河南 郑州 450002；3 山西医学科学院山西大医院 山西省医院感染管理质量控制中心，山西 太原 100142；4 云南省第一人民医院 云南省医院感染管理质量控制中心，云南 昆明 650032；5 福建医科大学附属协和医院 福建省医院感染管理质量控制中心，福建 福州 350001；6 贵州省人民医院 贵州省医院感染管理质量控制中心，贵州 贵阳 550002；7 山东省立医院 山东省医院感染管理质量控制中心，山东 济南 250021；8 内蒙古自治区人民医院 内蒙古医院感染管理质量控制中心，内蒙古 呼和浩特 010010；9 天津医科大学总医院 天津市医院感染管理质量控制中心，天津 300052；10 第三军医大学大坪医院 重庆市医院感染管理质量控制中心，重庆 400042；11 海南省人民医院 海南省医院感染管理质量控制中心，海南 海口 570105；12 湖南中医药大学第二附属医院 湖南省中医医院感染管理质量控制中心，湖南 长沙 410008；13 武汉市疾病预防控制中心 武汉市医院感染管理质量控制中心，湖北 武汉 430015；14 保定市第一中心医院 保定市医院感染管理质量控制中心，河北 保定 071000；15 徐州市第一人民医院 徐州市医院感染管理质量控制中心，江苏 徐州 221002；16 石河子大学第一附属医院 新疆生产建设兵团医院感染管理质量控制中心，新疆 石河子 832008；17 国家卫生健康委员会医政医管局质量管理处，北京 100044)

2001—2016年全国医院感染监控管理培训基地、卫生部医院感染监测网已开展8次全国医院感染横断面调查，每次除了医院感染现患率、医院感染病原体及抗菌药物使用调查外[1-3]，其他调查内容有所不同，2001、2012年调查了医院感染危险因素[4-5]，2003年调查了经血传播病毒携带情况及静脉输液患者数[6]，2010、2012、2014、2016年开展了社区感染及其病原体的调查[7]，2010、2014、2016年开展了感染病原菌耐药情况调查[8]，2012、2014、2016年对手术部位感染情况进行了调查[9]。手术后下呼吸道感染是手术患者最常见的医院感染类型之一，占医院感染的38.46%～43.9%[10-12]，不仅延长患者住院时间、增加住院费用，严重者甚至可导致患者死亡[13]。为了解手术后下呼吸道感染发生科室、病原菌分布及其耐药情况，以便为制定其防治措施提供数据支撑，2014、2016年全国医院感染横断面调查中增加了手术后下呼吸道感染的调查，现对2016年的调查结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2016年4月1日—12月31日期间上报至全国医院感染监测网医院感染横断面调查资料中手术后下呼吸道感染患者个案调查资料，上报医院的床位数均为150张及以上；除卫生部医院感染监测网医院外，还有部分省、直辖市、自治区医院感染管理质量控制中心组织的辖区医院以及部分自愿参加的医院，分布于全国各省、自治区及直辖市。

1.2 调查方法 要求参加调查的医院严格按2016年全国医院感染监测网医院感染横断面调查计划书，采用运行病历调查与床旁调查相结合的方式，对各医院自行确定的调查日 0：00—24：00 的住院患者，包括当日出院(转出)患者，不包括当日入院患者，进行医院感染横断面调查。医院感染病原体是指医院感染部位分离的病原体，一个感染部位若为混合感染则有多个病原体，但同一感染部位相同菌株只计一株。细菌耐药情况指医院感染部位分离病原菌的药敏结果，如耐药者(包括药敏结果为中介者)记为耐药，敏感者记为敏感，未做调查中所列抗菌药物者记为未做；若多次培养出相同细菌，以第一次培养细菌的药敏结果判断。耐药调查的细菌及抗菌药物为：金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌：苯唑西林、头孢西丁； 粪肠球菌及屎肠球菌：氨苄西林、万古霉素；肺炎链球菌：青霉素；大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌：头孢他啶、亚胺培南/美罗培南、 左氧氟沙星；铜绿假单胞菌：环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/美罗培南、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星；鲍曼不动杆菌：亚胺培南/美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦。

1.3 诊断标准 依据卫生部 2001 年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。所有在调查期间处于医院感染状态的患者均计入医院感染患者，符合下呼吸道医院感染诊断标准且感染发生在手术后者计入手术后下呼吸道感染，未手术者计入非手术后下呼吸道感染。

1.4 调查质量控制 采用调查方法执行登记表，确认各参与调查医院按统一调查计划实施，并作为审核资料合格的指标之一。

1.5 数据处理及统计 所有个案调查表经专人检查合格后，录入全国医院感染横断面调查数据网络处理系统(2016版，oa.yygr.cn)进行汇总统计。应用SPSS 10.0对数据进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率法，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 参加本次调查的医院共有2 278所，通过资料审核的1 990所医院中床位数在150张及以上者1 588所。1 588所医院中，≥150且<300张床位者397所，300～599张床位者562所，600～899张床位者278所，≥900张床位者351所；应调查患者1 059 179例，实调查患者1 057 361例，实查率99.83%；发现医院感染24 948例，26 508 例次，医院感染现患率2.36%，医院感染例次现患率2.51%；下呼吸道医院感染12 827例次，占医院感染例次的48.39%；手术后下呼吸道感染2 275 例次，占医院感染例次的8.58%、下呼吸道医院感染的17.74%。

2.2 科室分布 2 275例次手术后下呼吸道感染大多分布在外科，达1 700例次(占74.73%)；其次为综合重症监护病房(ICU) 372例次(占16.35%)，少数分布在内科、妇科、产科、五官科及其他科室，分别为111(4.88%)、22(0.97%)、15(0.66%)、31(1.36%)和24(1.05%)例次。外科系统中以神经外科患者手术后下呼吸道感染现患率最高(2.34%)，其次为胸外科(1.71%)。外科系统医院感染及手术后下呼吸道感染现患情况见表1。

2.3 病原体检出情况 手术后下呼吸道感染共分离出病原体1 163株，其中革兰阴性(G-)菌973株(83.66%)，革兰阳性(G+)菌121株(10.40%)，真菌60株(5.16%)，其他病原体9株(0.78%)；非手术后下呼吸道感染共分离出病原体5 021株，其中G-菌4 002株(79.71%)，G+菌640株(12.74%)，真菌303株(6.03%)，其他病原体76株(1.51%)。病原体的构成手术后下呼吸道感染分别与非手术后下呼吸道感染、非下呼吸道感染相比，下呼吸道感染与非下呼吸道感染相比，差异均有统计学意义(χ2值分别为4.412、1.491、3.909，均P=0.000 )。手术后下呼吸道感染居前5位的病原体依次为铜绿假单胞菌(20.29%)、肺炎克雷伯菌(19.69%)、鲍曼不动杆菌(19.69%)、大肠埃希菌(6.53%)和金黄色葡萄球菌(5.85%)。见表2。

表1 2016年全国医院感染监测网外科系统医院感染及手术后下呼吸道感染现患情况

表2 2016年全国医院感染监测网现患率调查医院感染病原体分布

*：除下呼吸道感染外其他医院感染标本分离的病原体

2.4 主要病原菌耐药情况 本次调查仅调查了主要病原菌对部分抗菌药物的耐药情况，手术后下呼吸道感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占金黄色葡萄球菌的64.15%，非手术后下呼吸道感染为76.03%；检出耐亚胺培南/美罗培南大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌手术后下呼吸道感染分别为8.00%、14.19%、29.14%、62.58%，非手术后下呼吸道感染分别为8.85%、15.51%、39.67%、70.13%，其中铜绿假单胞菌对亚胺培南/美罗培南的耐药率，手术后下呼吸道感染(29.14%)低于非手术后下呼吸道感染(39.67%)，差异有统计学意义(χ2=5.713，P=0.017)；检出耐头孢哌酮/舒巴坦的鲍曼不动杆菌手术后下呼吸道感染为47.17%，非手术后下呼吸道感染为63.68%，两者比较差异有统计学意义(χ2=9.488，P=0.002)。在病原菌的耐药率统计中，下呼吸道感染与非下呼吸道感染相比，MRSA(72.86% VS 42.36%)、耐万古霉素的粪肠球菌(17.65% VS 3.60%)、耐哌拉西林/他唑巴坦的铜绿假单胞菌(35.96% VS 28.11%)、耐亚胺培南/美罗培南铜绿假单胞菌(37.57% VS 23.29%)、耐亚胺培南/美罗培南鲍曼不动杆菌(68.69% VS 23.36%)检出率前者较后者高，差异均有统计学意义(χ2值分别为50.786、5.624、5.088、16.997、84.47，均P<0.05)；耐氨苄西林的屎肠球菌(50.00% VS 86.78%)、耐左氧氟沙星的肺炎克雷伯菌(31.38% VS 38.28%)前者比后者低，差异均有统计学意义(χ2值分别为9.916、4.561，均P<0.05)。见表3。

表3 2016年全国医院感染监测网现患率调查医院感染主要病原菌耐药情况

3 讨论

本调查资料显示手术后下呼吸道感染以神经外科现患率最高(2.34%)，其次为胸外科(1.71%)。神经外科手术后下呼吸道感染发病率高可能与手术操作时间长，意识障碍导致咳嗽、吞咽反射减弱甚至消失，排痰能力减弱误吸风险增加、消化液反流导致消化道细菌移位相关，还与气管切开和留置胃管等有关[14]。胸外科手术后下呼吸道感染现患率高可能与胸外科手术具有手术时间长和操作复杂以及需要全身麻醉等特点有关，患者一旦手术切口出现剧烈的疼痛则很容易引发患者的膈肌反射性的抑制，从而导致持续的低潮气量，并伴随着患者功能残气量的降低，继而导致肺不张，或者下肺的活动度减小，易发生气道分泌物潴留，从而导致感染的发生[15]。内科有111例手术后下呼吸道感染，可能是因为手术后原发疾病或感染本身需转内科继续治疗。

手术后下呼吸道感染共分离出病原体1 163株，G-菌、G+菌、真菌分别占83.66%、10.40%、5.16%，非手术后下呼吸道感染共分离出病原体5 021株，G-菌、G+菌、真菌分别占79.71%，12.74%、6.03%，两者在病原体构成上存在统计学差异(P<0.01)，但居前五位的病原菌一致，均依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，前五位病原体占所有分离病原体前者为72.06%，后者为72.00%，与2010年全国细菌耐药监测报道[16]的类似。说明医院下呼吸道感染病原菌高度集中，手术后下呼吸道感染仍以G-菌占绝对优势。

2012年美国疾病控制与预防中心/国家医疗保健安全网络(CDC/NHSN)报道[17]的呼吸机相关肺炎中，MRSA、耐碳青霉烯大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌/产酸克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属的检出率分别为42.2%、2.2%、10.1%、28.4%、55.5%。MRSA、耐亚胺培南/美罗培南大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的检出率在2015年全国细菌耐药监测报告[18]中分别为35.8%、1.9%、7.6%、22.4%、59.0%，在本调查中手术后下呼吸道感染分别为64.15%、8.00%、14.19%、29.14%、62.58%，非手术后下呼吸道感染分别为76.03%、8.85%、15.51%、39.67%、70.13%，说明我国下呼吸道医院感染病原菌耐药更严重。值得注意的是铜绿假单胞菌对亚胺培南/美罗培南以及鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率，手术后下呼吸道感染低于非手术后下呼吸道感染(χ2值分别为5.713、9.488，均P<0.05)，可能与耐碳青酶烯铜绿假单胞菌的感染更易发生在住院时间长，侵袭性操作多的患者[19]，以及耐头孢哌酮/舒巴坦鲍曼不动杆菌的感染更易发生在使用碳青酶烯类和酶抑制剂抗生素、支气管灌洗、机械通气的患者有关[20]。在病原菌的耐药统计中，下呼吸道感染与非下呼吸道感染相比，MRSA(72.86% VS 42.36%)、耐万古霉素的粪肠球菌(17.65% VS 3.60%)、耐哌拉西林/他唑巴坦的铜绿假单胞菌(35.96% VS 28.11%)、耐亚胺培南/美罗培南铜绿假单胞菌(37.57% VS 23.29%)、耐亚胺培南/美罗培南鲍曼不动杆菌(68.69% VS 23.36%)检出率前者均高于后者(均P<0.05)，说明医院多重耐药菌感染的来源主要集中在下呼吸道，而多部门协作加强医院感染防控措施的落实，以及对多重耐药菌采取综合干预措施，有助于降低多重耐药菌医院感染发病率[21-23]。

综上所述，手术后下呼吸道感染以神经外科现患率最高，感染病原菌以G-菌占绝对优势，且耐药严重，但部分菌株耐药情况较非手术后下呼吸道感染稍轻。本文不足之处：未对手术后下呼吸道感染发生的不同时间、各种不同系统疾病的手术或不同科室的病原菌分布以及耐药情况进行统计分析，有待进一步研究。

致谢：向参加2016年全国医院感染现患率调查工作的所有医院以及组织本省/市医院参加调查的有关省/市医院感染管理质量控制中心致以衷心的感谢！