低分子肝素对脓毒症患者预后及出血风险的Meta分析

何 丹，主有峰，王 珊，胡 海，尹海燕

(1 衡阳市妇幼保健院，湖南 衡阳 421001； 2 暨南大学附属广州红十字会医院 广州市红十字会医院，广东 广州 510220)

脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害[1]。据统计，全球每年发病率约1 900万，并且呈逐年上升趋势，其病死率为17%～26%，美国数据显示其脓毒症治疗费用每年约170亿，目前，脓毒症已经成为威胁人类生命健康的主要疾病之一[2-3]。尽管近年随着对脓毒症研究及认识的不断深入、治疗药物及手段的不断进展，但仍缺乏特异性的治疗药物。肝素作为一种常用的抗凝药物，不仅具有抑制脓毒症病理生理过程中凝血活化的作用还具有抑制炎症反应过度激活的作用。1968年Filkins等[4]首次报道肝素对内毒素休克大鼠的保护作用，随后大量的临床试验开始研究肝素对脓毒症患者预后及其安全性的影响，然而研究得出的结论并不一致，临床上关于肝素对脓毒症患者的保护作用仍存在争议。低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是由普通肝素解聚制备而成，与肝素比较具有抗凝活性高、出血风险小、给药方便等特点。因此，本研究采用Meta分析与系统评价的方法，探讨LMWH对脓毒症患者28天病死率、重症监护病房(ICU)住院时间、APACHEⅡ评分、弥散性血管内凝血(DIC)发生率及出血风险的影响，为临床决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索及检索策略 由两位作者独立检索，英文数据库包括Cochrane Library Databases、PubMed、Embase，检索词为sepsis and (heparin, low molecular weight or LMWH or low molecular weight heparin or low-molecular-weight heparin)。中文数据库包括维普全文电子期刊数据库、万方期刊数据库、中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库。检索词为(脓毒症或严重脓毒症或脓毒性休克或感染性休克)与低分子肝素。检索时间为1995年1月—2017年9月期间收录的有关LMWH治疗脓毒症的随机对照临床研究，同时手工检索纳入研究的参考文献。如果数据不清楚，联系作者获取准确数据，当两位作者对检索的文献存在争议时，另请一位对Meta分析有经验的作者，组成三人小组讨论后再决定是否纳入。

1.2 纳入标准 (1)公开发表的有关LMWH治疗脓毒症的前瞻性随机对照临床研究，语言限英语、中文；(2)诊断标准符合美国危重病医学学会2001年制定的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准[5]；(3)研究目的为探索LMWH对脓毒症预后及不良事件的影响；(4)研究对象为 18周岁以上。

1.3 排除标准 (1)妊娠或哺乳期患者；(2)曾行器官移植患者；(3)48 h前应用过抗凝药物、有凝血功能紊乱或者异常凝血病史者；(4)血小板计数(PLT)<30×109/L者；(5)有严重脑外伤、脑动脉瘤、动静脉畸形病史及消化道出血病史者；(6)肾衰竭需要血液透析或血液滤过者。

1.4 数据选取与质量评估 按照Cochrane手册的评价标准，对纳入的文献进行质量评估。手册以是、否和不清楚三种作为评价结果，每项低风险时记1分，最高6分，总分3分以下为高风险，3～6分为低风险，分为6个部分，分别为A：Sequence generation(序列产生)；B：Allocation concealment(分配隐藏)；C：Blinding(盲法)；D：Incomplete outcome data (不完全结局资料)；E：No selective outcome reporting (非选择性结局报告)；F：Other sources of bias (其他偏倚来源)。文献的质量评估分别由两位作者进行，对于评分不一致者由三人小组一起讨论决定。

1.5 干预措施 试验组：在常规治疗(早期应用广谱抗菌药物、维持循环血容量、脏器支持、维持水和电解质及酸碱平衡、稳定内环境、营养支持及原发病病因治疗)基础上，采用LMWH治疗。对照组：单用常规治疗。

1.6 结局指标 主要结局指标：LMWH对脓毒症患者28天病死率的影响。次要结局指标：(1)LMWH对脓毒症合并急性肺损伤患者28天病死率的影响；(2)LMWH对脓毒症患者ICU住院时间的影响；(3)LMWH对脓毒症患者7 d后APACHEⅡ评分的影响。(4)LMWH对脓毒症患者DIC发生率的影响；(5)LMWH对脓毒症患者出血发生率的影响。

1.7 统计学方法 应用ReMan 5.3软件进行统计学处理，对二分类变量使用Mantel-Haenszel法获取相对危险度(RR)及95%可信区间(95%CI)；对连续性变量获取加权均数差(MD)及95%CI；检验水准为P=0.05。各纳入研究间的临床异质性采用χ2检验，若P>0.05、I2<50%为研究间无统计学异质性，采用固定效应模型分析；若P<0.05、I2>50%为研究间存在统计学异质性，在解释异质性原因后，采用随机效应模型分析。当临床试验提供的数据不能进行Meta分析时，则只对其进行描述性分析。以28天病死率为指标进行漏斗图分析。将纳入研究逐一排除后，对剩余的文献进行Meta分析，评价汇总敏感度和特异度。若结果变化不大，说明纳入文献的稳定性较好；反之，纳入文献的稳定性较差。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究的基本特征 初步检索共获得文献519篇，其中英文文献281篇，中文文献237篇，依据纳入及排除标准，通过阅读标题、摘要、全文，最终纳入19项[6-24]研究，共1 016例脓毒症患者，其中LMWH治疗组533例、对照组483例。纳入研究的基本特征见表1，纳入及排除流程见图1。

表1LMWH对脓毒症患者预后及出血风险Meta分析纳入研究的基本特征

Table1Basic characteristics of included studies for Meta analysis on effect of LMWH on prognosis and bleeding risk in patients with sepsis

纳入研究例数(T/C)年龄(岁,T/C)LMWH用法及疗程主要原发病(构成比,%)入组时APACHEⅡ评分(T/C)艾宇航[6](2005)22/18(44±5)/(40±9)5 000U q12 h,7 d重症胰腺炎(50),多发伤(25)(14.3±3.7)/(15.5±4.6)林勇军[7](2011)30/22(57±8)/(52±9)5 000U q12 h,7 d重症胰腺炎(40),肺部感染(35)(22.1±7.0)/(19.3±5.7)陈朴[8](2012)30/30(58.1±9.3)/(55.7±12.8)5 000U q12 h,7 d肺部感染(25),败血症(17)(17.5±3.8)/(19.3±4.6)张志成[9](2008)11/7 59±96 150U q12 h,7 d肺部感染(9)(15.9±2.2)/(16.4±2.2)韩宇[10](2010)20/20 44±87 500U q12 h,7 d呼吸道感染(32),多发伤(28)(14.8±6.1)/(15.2±5.3)祝小梅[11](2013)22/1960.5±9.25 000U q12 h,7 d不明确(19.8±6.1)/(17.9±5.8)陈进[12](2013)15/15(76.2±10.0)/(73.5±12.7)6 000U qd,7 d肺炎(33)(16.8±5.8)/(15.4±3.4)潘毅[13](2014)15/15(57.7±12.2)/(54.2±13.3)5 000U qd,7 d肺部感染(40)(20.1±2.2)/(19.7±2.6)方卫刚[14](2015)87/72 (66±14)/ (68±13)4 000U q12 h,7 d肺部感染(86)(21.8±5.3)/(22.4±4.1)黄涛[15](2010)29/3061.1±13.24 000～6 000U q12 h,14 d未提供(24.6±7.5)/(23.6±6.1)张楚明[16](2005)15/15 634 100U q12 h,疗程不详肺部感染(50),胆道感染(30)未提供谌洪剑[17](2012)30/30 (25～73)/(54.2±12.4)6 150U q12 h,7 d未提供未提供邓咏梅[18](2008)49/25(72.6±12.9)/(77.6±10.4)4 000～6 000U q12 h,14 d肺部感染(55)(20.2±6.1)/(20.8±6.5)赵森伟[19](2011)28/31(65.05±17.46)/(63.54±15.41)3 075～6 150U q12 h,7 d未提供(20.9±5.8)/(21.2±5.3)吴志雄[20](2016)30/30 >186 150U q12 h,7 d未提供(16.3±5.2)/(16.9±4.4)梁久红[21](2016)21/21(66.0±3.7)/(67.8±3.9)6000U qd,7 d未提供未提供沈国锋[22](2016)39/44 34±55 000U q12 h,7 d未提供(25.3±7.1)/(24.7±5.8)咸其宏[23](2016)12/1257.9±8.65 000U q12 h,7 d肺部感染(46)(22.2±7.1)/(19.2±5.8)李胜军[24](2015)28/2758.5±105 000U q12 h,7～14 d未提供未提供

T：LMWH治疗组；C：对照组；未分别列出年龄的文献均为两组患者合计平均年龄

2.2 纳入研究的方法学质量评价 2项研究具体描述了随机分组序列产生的方法，为低选择性偏倚风险，所有研究均明确指出两组基线情况不具有统计学差异，具有可比性。见图2。

2.3 发表偏倚评价 对本研究28天病死率指标进行漏斗图分析，结果显示两侧分布不对称，可能存在发表偏倚，见图3。对本研究7 d后APACHEⅡ评分指标进行漏斗图分析，结果显示两侧分布对称，无发表偏倚，见图4。对本研究出血发生率指标进行漏斗图分析，结果显示两侧分布不对称，可能存在发表偏倚，见图5。

2.4 敏感性分析 本研究通过改变模型为随机效应模型及随机排除某项研究后进行敏感性分析，结果发现LMWH对降低早期脓毒症患者28天病死率及预后指标改善仍具有统计学差异，表明本研究敏感性低，提示本研究所得出的结论可靠，具有一定的借鉴意义。

图1LMWH对脓毒症患者预后及出血风险Meta分析纳入研究流程图

Figure1Flow chart of included studies for Meta analysis on effect of LMWH on prognosis and bleeding risk in patients with sepsis

注：绿色代表低偏倚风险，红色代表高偏倚风险，空白代表偏倚风险不确定

Figure2Quality evaluation of included studies for Meta analysis on effect of LMWH on prognosis and bleeding risk in patients with sepsis

图3 基于28天病死率的Meta分析漏斗图

图4 基于7 d后APACHEⅡ评分的Meta分析漏斗图

Figure4Funnel plot of Meta analysis on APACHEⅡscore after 7 days

图5 基于出血发生率的Meta分析漏斗图

2.5 LMWH对脓毒症患者的影响

2.5.1 对28天病死率的影响 有19项研究[6-22]均比较了LMWH对脓毒症患者28天病死率的影响，共纳入1 016例患者，其中LMWH组533例，对照组483例，其中有6项研究[14, 18-19, 21-22, 24]差异具有统计学意义(P<0.05)。Meta分析显示各研究间无统计学异质性(χ2=16.39，P=0.57，I2=0)，故采用固定效应模型。结果提示，与对照组比较，LMWH可降低脓毒症患者28 天病死率[RR=0.52，95%CI(0.43～0.63)，P<0.00001]。见图6。

图6 LMWH组与对照组脓毒症患者28天病死率的比较

2.5.2 对合并急性肺损伤患者28天病死率的影响 对脓毒症合并急性肺损伤患者28天病死率进行亚组分析，共纳入2项[21-22]研究、125例患者，其中LMWH组60例，对照组65例，各组间无统计学异质性(χ2=0.05,P=0.82,I2=0)，故采用固定效应模型。结果提示，LMWH可降低脓毒症合并急性肺损伤患者28天病死率[RR=0.40，95%CI(0.21～0.75)，P=0.004]。见图7。

图7 LMWH组与对照组脓毒症合并急性肺损伤患者28天病死率的比较

Figure7Comparison in 28-day mortality between patients with sepsis combining acute lung injury in LMWH group and control group

2.5.3 对ICU住院时间的影响 有4项[6, 8-9, 22]研究比较了LMWH对脓毒症患者ICU住院时间的影响，有1项研究[22]有统计学差异，4项研究共纳入201例患者，其中LMWH组102例，对照组99例，各组间统计学异质性比较明显(χ2=36.27,P<0.00001,I2=92%)，按照纳入标准重新核对4项研究，无临床及方法学异质性，故采用随机效应模型。结果提示，LMWH组与对照组比较对脓毒症患者ICU住院时间无明显差异[MD=-0.84, 95%CI(-1.95～0.26)，P=0.14]。见图8。

图8 LMWH组与对照组脓毒症患者ICU住院时间的比较

2.5.4 对7 d后APACHE Ⅱ评分的影响 15项[6-15, 18-20, 22-23]研究比较了LMWH对脓毒症患者7 d后APACHE Ⅱ评分的影响，8项研究[6, 9-10, 14-15, 19-20, 22]有统计学差异，15项研究共纳入829例患者，其中LMWH组439例，对照组390例，各组间异质性比较明显(χ2=54.09,P<0.00001,I2=74%)，故采用随机效应模型。结果提示，与对照组比较，LMWH可降低脓毒症患者7 d后APACHEⅡ评分[MD=-0.64, 95%CI(-0.93～-0.34),P<0.0001]。表明LMWH治疗可改善脓毒症患者总体病情。见图9。

2.5.5 对DIC发生率的影响 有4项[7, 16, 20, 23]研究比较了LMWH对脓毒症患者DIC发生率的影响，其中1项研究[20]有统计学差异。4项研究共纳入166例患者，其中LMWH组87例，对照组79例，各组间无统计学异质性(χ2=4.93,P=0.18,I2=39%) ，故采用固定效应模型。结果提示，与对照组比较，LMWH可降低脓毒症患者DIC发生率[RR=0.34, 95%CI(0.18～0.67),P=0.002]。见图10。

2.5.6 对出血发生率的影响 有12项[6, 8-12,14-16,18,22,24]研究对比了LMWH对脓毒症患者出血发生率的影响，12项研究均无统计学差异。共纳入689例患者，其中LMWH组367例，对照组322例，各组间无统计学异质性(χ2=6.15,P=0.73,I2=0)，故采用固定效应模型。结果提示，与对照组比较，LMWH可增加脓毒症患者出血发生率[RR=2.74, 95%CI(1.60～4.71),P=0.0003]。出血事件由多到少分别为胃潜血、大便潜血、穿刺部位渗血或淤斑、气管插管出血增多，但均未出现颅内出血、消化道大出血、气道大出血等严重出血并发症。见图11。

图9 LMWH组与对照组脓毒症患者7 d后APACHEⅡ评分的比较

图10 LMWH与对照组脓毒症患者DIC发生率比较

图11 LMWH与对照组脓毒症患者出血发生率的比较

3 讨论

近年来越来越多的基础及临床研究表明，肝素除了我们熟悉的抗凝作用外，还具有重要的免疫调节作用，能调节多种炎症信号通路抑制炎症反应[25-26]、抑制中性粒细胞募集[27]、抑制组蛋白导致细胞毒性作用[28]、保护血管内皮上的多糖包被[29]、修复血管内皮等作用[30]。而促炎-抗炎、凝血-抗凝系统失衡是脓毒症病理生理过程中非常重要而又紧密联系的两个环节[31]，因此，肝素可通过干预上述两个病理过程而改善脓毒症的预后，其具体作用机制如下：(1)脓毒症时血管内皮系统激活，血管内皮磷脂膜上的组织因子表达增加，导致凝血酶增加及纤维蛋白形成，进而激活凝血系统，同时组织因子还可通过增加纤溶酶原激活物抑制剂导致纤溶抑制，最终导致凝血-纤溶系统失衡；(2)凝血酶增加及纤维蛋白形成又可以通过作用于血管内皮及特异性的细胞受体促进炎症反应。上述机制综合作用可导致血小板减少、DIC、广泛微血栓形成、多器官功能障碍综合症，最终增加病死率[32-33]。

本研究通过Meta分析发现，与常规治疗或安慰剂比较，LMWH治疗能使脓毒症患者28天相对死亡风险降低48%；对于脓毒症合并急性肺损伤患者，LMWH能使28天相对死亡风险降低60%；LMWH治疗能使DIC相对风险降低66%；同时LMWH治疗还可改善脓毒症患者APACHEⅡ评分；但是LMWH可导致脓毒症患者相对出血风险增加1.74倍，均为低风险出血，包括穿刺部位渗血、皮下淤斑、大便潜血、消化道潜血、气管插管黏膜表面出血等，未见颅内出血、消化道大出血、气道大出血等严重出血并发症。

本研究之前亦有两篇LMWH相关Meta分析。刘志永等[34]2014年的系统评价亚组分析也证实LMWH能降低脓毒症患者28天病死率，且其作用比普通肝素略为明显。唐勇等[35]2015年仅针对中国人群的系统评价也证实LMWH能降低脓毒症患者28天病死率。本研究与上述两项系统评价得出的结论一致，与刘志永、唐勇等[34-35]研究比较，本研究纳入最近几年新增加的研究后共计19项研究，因此，本研究得出的结论可能更全面、更可靠、更具代表性。与上述两项研究比较，本研究新增脓毒症合并急性肺损伤亚组分析，发现LMWH对这一亚组28天病死率降低更明显，此外本研究还新增LMWH对DIC发生率的影响，能补充上述两项Meta分析未能考虑之处。

本Meta分析及系统评价共纳入19项研究，均为中文文献，无英文文献。分析其原因为：(1)国外开展的研究基本上为普通肝素对脓毒症患者的影响，而LMWH对脓毒症患者预后的研究较少。(2)国外较早已经广泛将LMWH应用于危重患者深静脉血栓的预防，并且在2012年颁布的“拯救脓毒症运动”指南中[36]强烈推荐将LMWH应用于脓毒症患者深静脉血栓的预防(证据级别1B)， 因此要单独开展LMWH对脓毒症患者相关的前瞻性随机临床试验比较困难。(3)检索国外文献获取两项大型临床研究：Warren等的研究[36](2001年)及2003年一项国际多中心优化的法替可尼治疗脓毒症的三期研究(OPTIMIST)[37]，其主要干预药物分别为抗凝血酶Ⅲ、重组组织因子途径抑制物，两项研究中也联合使用LMWH，但是并不确定具体有多少例患者使用的是LMWH，考虑混杂因素及本研究的纳入标准，故未纳入研究。

本研究亦存在一定局限性。本Meta分析纳入的19项研究基线水平均具有同质性，均提及了随机分组，有两项研究具体描述了随机分组方法，4项研究以住院号尾号单双数为分组方法，方法上存在不足。在随机分配方案上各研究均未提及分配隐藏、盲法、有无失访，因此可能存在偏倚。同时本系统评价纳入研究的患者病情严重程度、用药剂量、疗程可能存在不一致。此外，本文纳入的研究中，其样本量均较少，研究结果可能存在一定的假阳性及假阴性。

总之，本Meta分析表明，LMWH可降低脓毒症患者28天病死率，对脓毒症合并急性肺损伤患者治疗效果更明显，可减少脓毒症患者APACHEⅡ评分，降低脓毒症患者DIC发生率，对减少脓毒症患者ICU住院时间无明显影响，但是LMWH增加出血发生率，均为轻度出血风险，并未出现严重的出血并发症。今后仍有必要开展设计严格的多中心、随机、对照临床试验，更详细的评估LMWH对脓毒症患者的预后及其安全性的影响，同时可能需要进一步探讨LMWH的治疗剂量、疗程以及开展脓毒症分层研究，观察LMWH对脓毒症某一特定亚群的影响。