肿瘤患者PICC导管相关血流感染危险因素的logistic回归分析

宋 健，严 妍，黄 艳，汪春林，胡君娥

(1 荆州市中心医院，湖北 荆州 434020； 2 长江大学第二临床医学院，湖北 荆州 434020)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter， PICC)因一次植入可长期使用、并发症少、易床旁操作、发生药物外渗的风险小等优点，已被广泛应用于临床[1]。与此同时，PICC导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection，PICC-CRBSI)逐渐被关注。PICC-CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒战等感染表现，除血管导管外无其他明确的感染源[2]。PICC-CRBSI一旦发生不仅会加重患者的痛苦、延长住院时间、增加住院费用、导致医疗资源的浪费，甚至可能造成患者的高病死率[3]。研究[4-5]显示，PICC-CRBSI病死率为12%～25%。对医院而言，PICC-CRBSI的发生既增加了医护人员的工作量，降低了床位利用率，又可能导致医疗纠纷[3-5]。检索文献[6-7]发现，国内学者对PICC-CRBSI研究较少，且主要集中在重症监护病房(ICU)、血液透析室等专科，少有研究聚焦于肿瘤科。而PICC已经成为肿瘤患者化疗的首选静脉输液通路，面对庞大的PICC使用人群，筛查PICC-CRBSI发生的风险因素，并早期干预从而保障患者安全势在必行。因此，本文分析了荆州市某三级甲等医院肿瘤科PICC-CRBSI的发生现状及相关危险因素，以期为同行进行此类研究及临床早期干预提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年2月—2017年2月荆州市某三级甲等医院中心静脉置管登记数据库中能获取完整资料的PICC患者。将发生PICC-CRBSI的列为病例组，对照组按照同性别、同病种、年龄相差5岁以内进行1∶1配比。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)18周岁以上；(2)组织病理学首次确诊为恶性肿瘤；(3)由PICC专科护士置入三向瓣膜单腔抗高压 PICC导管；(4)既往无心脏病、继发感染等合并症病史；(5)细菌学培养确诊为导管相关血流感染。排除标准：(1)年龄未满18周岁；(2)既往发生过血栓性静脉炎、深静脉血栓、导管相关血流感染，并已发生过全身感染或存在感染病灶；(3)研究期间患者中途死亡、转院、放弃治疗、联系方式丢失无法获取资料者；(4)出现导管相关血流感染临床症状，但未做细菌培养确诊的患者；(5)非本院置管患者、非肿瘤科患者。

1.3 研究方法 2名研究生及1名PICC专科护士经过统一培训后，按照纳入和排除标准通过病历号查阅符合标准的研究对象的一般资料和置管资料，并记录。患者的一般资料包括性别、年龄、职业、文化程度、病理类型、临床分期、合并症、手术史、抗菌药物使用情况(以发生导管相关血流感染前1周是否使用抗菌药物为标准)。置管资料包括穿刺次数、定位方法、穿刺肢体、置管时间、维护频率、维护地点。

1.4 诊断标准 肿瘤的确诊及分期诊断标准依据戈伟等[8]译著的第六版《AJCC肿瘤分期手册》；PICC-CRBSI的诊断标准依据《血管内导管相关性感染的预防和治疗指南》(2007版)[9]为准。

2 结果

2.1 PICC-CRBSI发生情况 2015年2月—2017年2月共有PICC患者1 357例，根据纳入和排除标准纳入698例，排除659例(10例危重患者置管后第2天因病情恶化死亡，12例患者年龄<18周岁，32例患者未复诊且联系方式失效，176例患者转院，非肿瘤患者429例)。纳入分析的698例患者中发生PICC-CRBSI共48例，发病率为6.88%。PICC总插管日数为13 953 d，每千导管日发病率为3.44‰。

2.2 PICC-CRBSI患者的一般情况 48例PICC-CRBSI患者中男性26例，女性22例；白血病29例(急性髓细胞白血病18例、急性早幼粒细胞白血病6例、慢性淋巴细胞白血病5例)，非白血病19例(肺癌10例、鼻咽癌9例)。病例组平均年龄(54.76±9.87)岁，对照组平均年龄(58.32±5.64)岁，差异无统计学意义(P>0.05)。职业分布：48例患者中教师8例，工人12例，农民23例，其他职业5例；学历分布：初中及以下31例，高中及以上17例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期32例，Ⅲ～Ⅳ期16例；有合并症13例，无合并症35例；10例患者既往有手术史，38例患者既往无手术史；39例患者使用了抗菌药物，9例患者未使用抗菌药物。

2.3 单因素分析 将性别、年龄、职业、文化程度、病理类型、临床分期、合并症、手术史、抗菌药物的使用、穿刺次数、定位方法、穿刺肢体、置管时间、维护频率、维护地点15个因素进行单因素logistic回归分析，筛选出8个有统计学意义的可能影响因素，具体见表1。

表1 肿瘤患者并发PICC-CRBSI的单因素分析

2.4 多因素logistic回归分析 将单因素分析筛选出来的可能危险因素进行多因素条件logistic回归分析，最终进入回归模型的因素有3个，整个模型有统计学意义(似然比χ2=89.76，P<0.05)。穿刺次数≥3次(OR=2.05)、 X线胸片定位(OR=4.23)、未按时维护(OR=2.17)是PICC-CRBSI发生的独立危险因素，具体见表2。

表2肿瘤患者并发PICC-CRBSI的多因素logistic回归分析

Table2Multivariate logistic regression analysis on PICC-CRBSI in patients with tumor

自变量BSEPOR95%CI常数项13.424.65<0.001<0.0014.65～8.63穿刺次数≥3次1.190.47<0.0012.051.62～4.58定位方法(X线)2.310.68<0.0014.232.35～5.69未按时维护1.230.520.0152.172.36～4.92

3 讨论

本研究显示698例患者中发生PICC-CRBSI共48例，发病率为6.88%，每千导管日发病率为3.44‰，与既往研究[2-3, 10]结论一致。研究选择住院期间通过细菌学定量培养确诊为PICC-CRBSI的48例患者为病例组，采用1∶1病例对照研究和logistic回归分析，较大程度避免了不同肿瘤分型等其他混杂因素导致的偏倚，获得了荆州市某三甲医院PICC-CRBSI的发病率及其相关危险因素。本次纳入分析的病例均是经细菌培养定量检测确诊为PICC-CRBSI的患者，但在实际工作中还可能存在出现典型临床症状但未做细菌定量培养的病例，因此，PICC-CRBSI的发病率可能高于本研究结果。主要与肿瘤患者在治疗过程中出现高热时通常被认为是肿瘤相关性发热，未考虑PICC-CRBSI有关。提示医务人员在面对PICC的肿瘤患者高热时不应只简单的考虑为肿瘤相关性发热而盲目使用抗菌药物，应综合考虑患者是否存在PICC-CRBSI的风险，必要时行细菌培养定量检测。依据检测结果合理使用抗菌药物或根据PICC-CRBSI的标准化处理流程选择最佳干预措施从而保障患者安全[11]。

本研究显示，反复多次穿刺是PICC-CRBSI发生的危险因素，与既往研究[12]一致，均认为在置管过程中穿刺次数越多，诱发PICC-CRBSI的风险越高。本研究中穿刺次数≥3次发生PICC-CRBSI的风险是<3次穿刺成功的2.05倍，支持Johnson等[13]报道的穿刺3次失败后不宜再行穿刺，否则并发症将会随之成倍增加的结论。主要是由于置管过程中反复穿刺会造成血管内壁及皮下组织的损伤，局部组织修复时间延长，细菌侵入造成感染的机会则会增加；也与操作时间延长，无菌物品暴露过久，导管未进人体内之前即已被污染等因素有关[3]。因此，管理部门应完善PICC置管护士的资质准入制度，确保PICC专职护士拥有高超的穿刺技术。同时，置管过程中避免“盲穿”，应采用B超引导结合改良赛丁格技术，从而减少穿刺次数和机械并发症[14]；一项大样本随机对照试验进一步证实，使用超声引导穿刺置管可降低导管相关血流感染的发生率[13]。PICC作为一种新兴的静脉输液工具，正以迅猛的趋势向基层医院渗透，但基层医院由于医疗设备缺乏、操作人员技术水平有限、质控监管缺失等原因导致PICC置管患者不仅无法获取最优质的技术服务，而且承受了较高的并发症风险。因此，各省市相关医疗行政机构应加强对基层医疗机构的监管和帮扶，加强培训专科医生或专科护士，将超声引导下置管作为常规技术，从而使广大基层患者受益。

本研究结果发现，采用X线胸片定位发生PICC-CRBSI的风险是采用EKG定位的4.23倍。要想达到PICC一次植入长期使用的效果其头端的位置至关重要，目前国内大部分医院仍将X线胸片定位作为唯一的“金标准”，随着学科的进步其弊端逐渐凸显[15]。其弊端主要表现在X线胸片无法在置管过程中完成，患者置管完毕后需到放射科拍片确定其头端位置，若PICC导管头端异位则需重新调管或将导管拔除后重新植入，在此过程中暴露在体外的导管已经被污染，在导管调试过程中很难做到严格无菌，黏附在体外导管上的的细菌可能进入体内引发感染，进而导致PICC-CRBSI[16]。而EKG定位法作为PICC头端定位的新技术，可利用PICC导管内的支撑导丝或生理盐水的导电性能并将之作为探测电极，观察心房内心电图P波的变化，从P波的波型和振幅2个方面判断导管头端的位置，护士只需根据特异性P波的形态就可适时监控导管头端位置，从而将导管头端放置于最佳位置，即使导管头端发生异位也可全程在无菌区域内实现严格无菌操作，大大降低感染的风险[17-18]。因此，在今后的工作中应考虑将EKG定位法广泛应用于PICC导管头端定位，充分发挥EKG在置管过程中可适时观察导管位置、置管及定位一体化的优势[19]。

本研究中未按时维护发生PICC-CRBSI的风险是按时维护(1次/周)的2.17倍。肿瘤作为一种慢性病，治疗周期长，肿瘤患者在治疗间期常需带管回家，但目前大部分县级医院、乡镇卫生院因硬件及人员等方面的原因，缺乏掌握PICC维护技术的相关人员，未开设PICC专科门诊，致使许多患者的PICC导管在治疗间期未能做到定期维护，从而导致敷贴松动、细菌繁殖而引起感染[19]。本研究选取的研究对象大部分来自偏远农村，由于经济状况、交通条件及零散的区域分布等因素导致其每周维护1次存在很大的困难，许多患者均选择在家中自我护理，而患者在家中进行自我护理不能真正做到无菌，增加了感染的风险[20-22]。因此，应构建以区域医疗为中心辐射周边县市的PICC维护网络，加强对基层医护人员的培训从而提高基层护理人员的维护水平及患者PICC维护的依从性，减少治疗间期各类并发症的发生。

虽然肿瘤患者PICC-CRBSI发病率较低，但其危害性却较大，临床早期进行干预至关重要。本文采用1∶1配比的病例对照研究，利用logistic回归模型分析了其危险因素，对今后早期预防PICC-CRBSI的发生有一定的指导意义。但方法学上依然存在着一定的局限性：(1)本研究纳入的可能影响因素有限，既往研究报道置管过程中无菌技术、导管材质、穿刺血管、治疗方案等均可能是PICC-CRBSI的影响因素，但本次分析未纳入；(2)本研究仅回顾性分析了笔者所在医院肿瘤患者PICC-CRBSI病例，样本量来源可能存在一定的偏倚。既往研究显示，在 PICC 置管前、置管中、置管后均存在许多风险因素，但诸多潜在的风险因素尚未形成定论，且每个风险因素的相对危险度究竟有多大也未得到进一步的证实。因此，在今后的研究中应开展大样本的病例对照研究，精确探索PICC-CRBSI的危险因素，从而实现早期识别风险因素，判断PICC-CRBSI发生的可能性，在关键环节进行干预，以确保患者安全。