2010—2016年耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌临床分布及其耐药特征

徐红云, 刘春林, 陈 弟, 龙湖波, 李 红, 马众仙, 张 唤, 杨宝瑞, 杨文波, 余 林, 刘 畅, 李宜铮

(云南省第二人民医院, 云南 昆明 650021)

肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌属于肠杆菌科细菌，广泛分布于自然界，是人和动物呼吸道及肠道的正常菌群，也是医院获得性感染及社区感染最常见的病原菌，可以引起呼吸道、血液、泌尿系统、伤口等部位感染。由于第三代头孢菌素类抗生素的广泛使用，抗菌药物的选择性压力导致产超广谱 β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)菌株的产生，而碳青霉烯类抗生素一直被作为产ESBLs菌株引起的严重感染最常用抗菌药物。近年来由于产ESBLs菌株感染比例上升，使得肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年升高[1]，由于其主要的耐药机制是产生碳青霉烯酶，导致细菌对碳青酶烯类、头孢菌素类、青霉素类等多类抗生素耐药，给临床治疗带来极大地挑战。为获得耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)及耐碳青霉烯类大肠埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli，CREC)在医院流行状况及耐药性变迁，防止耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)的产生及医院内蔓延，为临床提供多重耐药菌感染的防治依据，现对2010—2016年某院CRE检出率及对常用抗菌药物的敏感性进行分析。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2010年1月—2016年12月云南省第二人民医院临床分离的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌，剔除同一患者分离的重复菌株，标本包括痰、尿、血等。

1.2 仪器与试剂 VITEK 2 Compact 全自动微生物分析系统、革兰阴性细菌鉴定卡(GN卡)及革兰阴性菌药敏卡(ASTGN14)均为法国生物梅里埃公司产品。药敏纸片为英国OXOID公司产品，血琼脂平板、水解酪蛋白胨琼脂平板(MH琼脂)及麦康凯平板等均严格按操作规程进行，并在有效期内使用。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 细菌分离及鉴定严格按2016年《全国临床检验操作规程》(第4版)的操作进行，药敏试验方法采用纸片琼脂扩散法或自动化仪器法进行，采用改良Hodge试验确证产碳青霉烯酶菌株的表型，所有药敏结果参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判读[2]。

1.4 质量控制 质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大肠埃希菌 ATCC 25922，均来源于国家卫生计生委临床检验中心。

1.5 数据分析 应用WHONET 5.6 软件及SPSS 13.0进行统计分析，耐药率的比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CRE分布及检出率 2010—2016年7年共收集临床分离CRE 310株(CRKP 268株，CREC 42株)，主要分布于重症监护科(31.93%)、呼吸科(18.39%)及康复科(17.10%)。检出率位于前3位的科室分别是重症监护科(4.95%)、康复科(4.60%)及呼吸科(3.79%)。门诊患者中检出6株(1.93%)，阳性率1.17%，均有近期住院史。标本类型主要为呼吸道标本(45.49%)、尿(26.77%)、伤口分泌物(13.87%)，其检出率分别为5.66%、3.93%及2.82%。CRKP检出率2010、2011年分别为1.33%、1.48%，但2012—2016年从1.87%快速上升至12.70%，呈现上升趋势(χ2=123.73，P<0.01)；而CREC 2010—2016年检出率范围为0.52%～0.79%，七年来检出率变化不明显(χ2=6.502，P=0.369)。见表1、表2及图1。

表1CRE各科室检出情况及其构成比

Table1Isolation result and constituent ratios of CRE from different clinical departments

科室肠杆菌科株数CRE株数检出率(%)构成比(%)重症监护科2 001994.95 31.93呼吸科1 502573.79 18.39康复科1 152534.60 17.10创伤科1 001232.30 7.42普通外科641192.96 6.13老年病科712152.11 4.84神经外科1 262131.03 4.19神经内科469102.13 3.23肾内科521 81.54 2.58急诊科501 71.40 2.26门诊512 6*1.17 1.93合计10 274 3103.02 100.00

*：来源患者均有近期住院史

表2CRE各标本检出情况及其构成比

Table2Isolation result and constituent ratios of CRE from different specimens

标本类型肠杆菌科株数CRE株数检出率(%)构成比(%)呼吸道标本2 4921415.66 45.49 尿2 113833.93 26.77 伤口分泌物1 523432.82 13.87 引流液3 060160.52 5.16 血49181.63 2.58 导管 21952.28 1.61 其他标本376143.72 4.52 合计10 2743103.02 100.00

图1 2010—2016年CRKP、CREC 检出率的变化趋势

Figure1Changing trend of isolation rates of CRKP and CREC from 2010 to 2016

3 讨论

肠杆菌科细菌包括一大群生物性状相似的革兰阴性无芽孢杆菌，除部分如沙门菌属、志贺菌属等为致病菌外，大多数是肠道正常菌群，为条件致病菌。2015年CHNET监测数据显示，革兰阴性菌的分离率为70.17%，肠杆菌科细菌占医院感染病原菌的43.28%，而最常见的是大肠埃希菌(19.50%)、克雷伯菌属(14.14%)[3]，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌已经成为医院感染最重要的病原菌。近年来，由于广谱抗菌药物的广泛使用，医疗技术的发展所带来的诊疗技术的使用，特别是一些介入性的诊疗操作频繁使用，患者病情危重，免疫力低下，长期入住重症监护病房等，导致多重耐药菌的日益增多。由于临床感染细菌大多数为革兰阴性菌，使得第三代、第四代头孢菌素类的广泛使用甚至滥用，抗菌药物的选择性压力产生了大量的产ESBLs菌株，而碳青霉烯类抗生素是治疗ESBLs的首选药物，由此使得CRE日益增多。自2001年Yigit等[4]发现并首次报道了一株产KPC-1的肺炎克雷伯菌后，相继在法国、意大利、英国、希腊、德国、中国等多个国家和地区检出[5]，产碳青霉烯酶耐药菌株在肠杆菌科细菌中呈现出全球蔓延的趋势，并且流行范围不断扩大[6-7]。中国细菌耐药监测网(CHINET)监测资料[3]结果显示，2005—2015年，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈快速上升趋势，从最开始的3.00%上升至2015年的15.00%，且CRE的流行存在地区性差异，华东地区(15.70%)分离率最高，西南(10.50%)和华中(6.30%)次之，东北地区(1.67%)最低[8]。本研究显示，2010—2012年CRKP的检出率处于相对平稳水平(1.33%～1.87%)，但自2012年后迅速增加，CRKP从1.87%快速上升至2016年的12.70%。CRKP检出率的快速上升是否与临床肠杆菌科感染主要为肺炎克雷伯菌及其复杂的耐药机制有关，还有待进一步的研究。本研究与2000—2012年亚洲地区CRE流行病学调查[9]及CHINET监测结果相似[3]；而CREC 2010—2016年检出率为0.52%～0.84%，一直处于近1.00%的稳定状态，与2005—2014年上海交通大学医学院附属瑞金医院细菌耐药性监测相近[10]。

表3 CRE与非CRE对常用抗菌药物的药敏结果(%)

R：耐药；S：敏感；NA：不适用；表中中介未列出

7年来所分离到的CRE主要分布于重症监护科(31.93%)，且标本主要来源于呼吸道标本(45.49%)及尿(26.77%)，重症监护科所占比率高与大部分患者病情危重、患有严重的基础病、抵抗力低下、多数患者使用呼吸机，介入性操作等危险因素有关[11]。同时，患者入住重症监护科与否是CRE感染的重要因素，严重的肺部感染或泌尿系统感染，也是感染KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌的危险因素[12]。本研究发现有6例门诊患者(1.93%)检出CRE，查阅病历资料发现6例患者在近一个月内均有住院史，是医院感染还是社区感染不详。

由于碳青霉烯酶耐药基因位于质粒上，由质粒介导传播[13]，较容易在不同菌种之间迅速传播而导致医院感染的暴发流行，采取综合有效的防治措施，对防止CRE的发生及传播，预防医院感染的发生具有积极的意义；微生物室应针对重点科室、重点部门及早发现多重耐药菌并及时报告，定期报告临床及感染管理部门多重耐药菌的流行病学和耐药监测数据；临床应依据实验室细菌培养及药物敏感报告，规范化合理使用抗菌药物，加强医院环境中的消毒隔离措施及医务工作者手卫生意识。总之，应依据CRE的产生、传播途径及高危因素进行医院感染的干预和防控，减少医院内多重耐药菌的交叉感染和传播。