红玉赔赈颗粒对脓毒症患者凝血指标的影响

顾雯艳, 钱风华, 蔡 贤, 吴 祎, 曹达夫

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 急诊医学科, 上海, 200437)

脓毒症具有高发病率、高死亡率，可导致感染性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)。研究[1]显示，脓毒症主要是由炎症反应、凝血活化及纤溶抑制相互作用形成的级联反应过程，其中凝血系统激活是脓毒症的重要环节，凝血功能紊乱贯穿于整个病理过程[2], 是脓毒症发生、发展及预后的关键因素[3]。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊医学科病房采用红玉赔赈颗粒联合西医治疗脓毒症，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

脓毒症西医诊断标准参照2001年12月华盛顿“国际脓毒症定义会议”制定的脓毒症诊断标准[4], 中医辨证标准参照2013年《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[5]。瘀毒内阻证: 高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，皮下瘀斑或出血，或少尿、无尿，水肿，舌质紫暗或有瘀斑，舌底瘀络瘀斑明显，脉沉迟或沉弦涩。纳入标准: 知情同意并签署知情同意书者; 符合诊断标准，年龄18～85岁的患者。排除标准: 既往存在心、肝、肾等脏器慢性功能不全病史; 3个月内应用抗凝、抗血小板聚集药物，有出血和手术史，弥散性血管内凝血(DIC)患者; 有免疫系统疾病或近期应用免疫调节药物者; 近3个月内参加过或正在参加其他临床研究者; 怀孕及哺乳期妇女。

选取2016年12月—2017年6月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊医学科病房脓毒症瘀毒内阻证患者61例，采用随机数字表法分为中西医治疗组30例和对照组31例。对照组中男17例，女14例，年龄(76.23±8.91)岁; 中西医治疗组中男16例，女14例，年龄(76.80±9.26)岁。2组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组采用西医规范治疗[6]。中西医治疗组在西医规范治疗基础上予以口服或鼻饲红玉赔赈颗粒: 僵蚕6 g, 蝉蜕3 g, 片姜黄3 g, 制大黄12 g(后下)，生黄芪15 g, 炒白术9 g, 炒防风9 g, 红景天20 g。颗粒剂均购自本院，每袋予温开水100 mL冲服，早、晚餐后0.5 h服用, 7 d为1个疗程，观察时间为1个疗程。

1.3 观察指标

所有患者在治疗前、治疗后第3天、治疗后第7天记录急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分。参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[7]、《中医诊断学》、《中医症状鉴别诊断学》等相关证候疗效判定标准，制定中医证候疗效评分表，包括症状、舌脉等信息，采用半定量积分法对症状进行评分。采集2组患者治疗前、治疗后第7天空腹静脉血进行血小板计数(PLT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、D-二聚体(D-D)测定，均由本院中心试验室完成。

1.4 疗效标准

中医证候疗效评分采用半定量积分法对症状进行评分。按无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分，计算公式采用尼莫地平法，疗效=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%, 根据中医证候积分判定中医证候疗效。临床痊愈: 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%; 显效: 中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%; 有效: 中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%; 无效: 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.5 统计学分析

2 结 果

2组治疗后APACHEⅡ评分较治疗前显著改善(P<0.05), 且中西医治疗组改善效果显著优于对照组(P<0.05)。见表1。中西医治疗组患者中医证候积分疗效显著优于对照组(P<0.05)。见表2。治疗7 d后，中西医治疗组PLT升高程度显著优于对照组(P<0.05), FDP、D-D降低程度显著优于对照组(P<0.05), TT、PT、APTT缩短程度显著大于对照组(P<0.05); 2组FIB变化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，其病理表现有炎症反应、异常的凝血系统反应及微循环功能障碍[8]。研究[9]表明，约50%的脓毒症患者均伴有凝血因子的异常, DIC的发病率为20.11%, 病死率为63.13%。凝血系统异常在脓毒症发生、发展过程中具有重要作用; 凝血系统的活化也能促进炎症的进一步发展，二者相互影响，共同促进脓毒症的恶化[10]。

表1 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较 , #P<0.05。

表2 2组中医证候疗效比较

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组治疗前后凝血指标比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2013年发布的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》从脓毒症不同阶段的中医病因病机着手，推荐了菌-毒-炎并治、高热治疗、抗休克、抗凝治疗、胃肠道功能障碍调理、免疫调理等多种中西医结合治疗方案[11]。叶天士认为: “凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血。”脓毒症病程中，毒邪峻猛，传变迅速，伤及气分后迅速进入营血。毒邪内侵使肺失肃降则清气难以输布全身，各脏腑缺乏清气的滋养，脏真受损; 肺失宣发则内外毒邪难以排出体外。毒邪大量积聚于肺中，则可能直接深入经络，进而周布全身，令病势急转而下。人体气机的正常运转不外升降出入，清阳不升则浊阴难降，积聚于人体成为内生之毒，内外之毒邪互结，脏腑失养，脏真受损，气血失调，瘀毒内阻。因此，在脓毒症的发生发展过中，瘀血内结起着重要的作用，其既是温毒的病理产物，又是新的致病因素，贯穿疾病始终。

红玉赔赈颗粒以古方升降散(又名陪赈散)为基础，由僵蚕6 g、蝉蜕3 g、片姜黄3 g、制大黄12 g(后下)、生黄芪15 g、炒白术9 g、防风9 g、红景天12 g组成。古方升降散被视为疗温之总方，具有解郁宣透，降火泄热之功，在现代临床中的运用相当普遍，多用于“表里三焦大热”的温热火郁证[12]。方中僵蚕为君，取其轻浮而升，能清热解郁，散逆浊结滞之痰; 蝉蜕为清虚之品，涤热解毒，用之“以清虚而散火”为臣; 姜黄大寒无毒，祛邪伐恶，行气散瘀而辟疫; 大黄大寒无毒，上下通行，上抑亢盛之阳，下导蕴结之热邪; 加以玉屏风散(生黄芪、炒白术、防风)益气固表，红景天益气养阴安神、活血化瘀、通脉平喘。全方共奏升清降浊，内外通和之效，使邪毒、瘀血之毒顿消。

本研究显示，红玉赔赈颗粒能有效改善脓毒症患者临床症状，降低APACHEⅡ评分，并对PT、TT、APTT、PLT等指标有显著的改善作用，能不同程度地降低纤维蛋白原的下降速度。其机制可能与红玉赔赈颗粒能控制炎症因子，减少内毒素对骨髓的影响，拮抗特异的血小板活化因子，减少血小板的过度激活和消耗，保护脏器功能及调节凝血物质的合成有关。

综上所述，在西医规范治疗脓毒症的基础上配合红玉赔赈颗粒内服，能有效改善患者的临床症状，降低APACHEⅡ评分，改善凝血功能，提高患者的存活率，值得临床推广应用。