复方倍他米松注射液联合窄谱中波紫外线治疗进展期白癜风的疗效观察

张瑞莲, 陈菊萍, 陶 佳

(扬州大学附属医院 皮肤科, 江苏 扬州, 225009)

白癜风是一种以黑色素细胞损失为特征的难治性自身免疫性疾病，临床表现为皮肤黏膜色素脱失斑和(或)毛发变白。本研究探讨复方倍他米松注射液联合窄谱中波紫外线治疗进展期白癜风的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2017年5月在扬州大学附属医院(扬州市第一人民医院)皮肤科门诊就诊的白癜风患者112例，平均年龄(29.1±9.7)岁，平均病程(1.2±0.9)年，按就诊顺序随机分为试验组44例，对照组A 34例，对照组B 34例。纳入标准: ① 根据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2014 年的白癜风诊疗共识诊断为白癜风的患者; ②白癜风疾病活动度评分(VIDA)积分≥1分的进展期患者[1-2]。排除标准: ① 孕妇或哺乳期妇女; ② 对实验药物过敏者; ③ 1月内曾系统或局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗; ④ 患严重的系统疾病，如肝肾疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、慢性严重感染、糖尿病、精神病、吸毒、酗酒等。

1.2 方法

试验组肌注复方倍他米松注射液(商品名: 得宝松, Schering-Plough Labo N. V. Belgium生产) 1 mL, 1次/3周，皮损处照射窄谱中波紫外线(上海西格玛公司生产)，根据患者正常皮肤Fitzpatrick类型、皮损的解剖学部位等因素确定治疗起始剂量，平均初始剂量0.2 J/cm2,根据反应情况适当增加前次照射剂量的10%, 2～3次/周，照射时非皮损处用布遮盖，以避免损伤; 口服复方甘草酸苷片[商品名: 美能片，秋山片剂株式会社(日本)生产] 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏(商品名: 爱宁达, Novartis Pharma Produktions GmbH生产) 2 次/d。对照组A肌注得宝松，口服复方甘草酸苷片, 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏, 2 次/d。对照组B皮损处照射窄波紫外线，照射剂量及方法同治疗组，口服复方甘草酸苷片, 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏, 2 次/d。3周为1个疗程，即随访1次，随访记录每次治疗后靶部位复色情况及不良反应，共观察3个疗程，同时观察治疗结束半年后皮损发生情况。

1.3 观察指标

观察2组各个疗程的复色率、不良反应发生率及治疗结束6月后复发率。复色率为患者肤色恢复正常的面积所占其受损皮肤面积的百分比。初诊及每次复诊均用同一相机在相同场景下对皮损留照，然后用Photoshop软件进行分析处理。不良反应为观察治疗过程中出现的红斑、水疱，烧灼感、刺痛，乏力等。复发率为治疗结束后每3月对患者电话随访，记录复发患者情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 3组患者复色率分析

整个研究中无脱落患者。治疗1、2、3个疗程后，试验组平均复色率均显著高于对照组A和对照组B(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者每个疗程复色率比较 %

与试验组比较, *P<0.05。

2.2 3组患者不良反应比较

试验组发生不良反应3例，表现为红斑、水疱和乏力; 对照组A发生不良反应2例，表现为红斑、乏力; 对照组B发生不良反应3例，表现为红斑、灼热和乏力。试验组与对照组A、对照组B不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组不良反应发生率比较

2.3 3组随访结果比较

治疗结束3月后随访3组均未出现复发症状; 治疗结束后6个月随访，试验组复发率为4.55%, 低于对照组A的8.82%及对照组B的11.8%。

3 讨 论

周福波等[3]分析了5 000例白癜风患者的临床资料，发现白癜风为多基因遗传疾病，血缘关系越近，发病率越高。白癜风发病机制不明，可能与基因改变有关，研究[4-5]发现位于11q14.3上的TYR基因、3p13 FOXP1、6q27 CCR6等突变均与白癜风的发生相关。也有研究[6-9]发现血清中IL-2水平的高低与白癜风的发病相关, IL-2 可以通过促进T细胞的增殖、分化引起白癜风，细胞因子CXCL10和CXCL16也能促进自身反应性T细胞招募聚集到皮损区，也参与白癜风的发生，说明白癜风的发病与免疫因素相关，尤其是和T细胞有较大的关联。

得宝松是一种类固醇激素复合剂，它由起效迅速的倍他米松磷酸二钠和可缓慢释放、维持疗效的二丙酸倍他米松组成，能有效维持疗效，更长时间地控制症状，减少了糖皮质激素的不良反应[10], 得宝松治疗白癜风的机制可能与其可干扰T细胞及相关细胞因子有关。窄谱中波紫外线UVB能促进黑色素细胞增殖及诱导毛囊部黑色素干细胞向表皮分化移行，其治疗白癜风有单次照射剂量少、光照时间短、疗效好等特点。美能片是中药甘草有效成分的提取物，其化学结构与醛固酮相似，有类固醇样作用，对T细胞活化有调节作用，临床用来治疗慢性肝炎、湿疹、皮炎、荨麻疹等，也可与其他药物联合治疗白癜风[11-12]。吡美莫司是亲脂性抗炎性的子囊霉素巨内酰胺的衍生物，可选择性地抑制前炎症细胞因子的产生和释放，阻断T细胞及细胞因子的炎症作用，具有较强的抗炎活性，可抑制局部异常免疫反应，阻止白癜风的进展，常联合应用于白癜风的治疗中。

本研究治疗结束后，试验组复色率显著高于对照组A、对照组B, 说明得宝松制剂在治疗进展期白癜风中的疗效是肯定的，这与国内其他研究[13]相符。在整个治疗中未见糖皮质激素系统应用的全身不良反应或局部皮损注射给药引起的皮肤萎缩变薄，而试验组每个疗程复色率均优于对照组B，说明窄谱中波紫外线在进展期白癜风复色中起了重要作用，这与于宇等[14-17]采用窄谱中波紫外线治疗治疗白癜风相符，其他研究中窄谱中波紫外线(NB-UVB)与其他治疗方法联合应用的疗效也高于无紫外线照射组。

红斑可能是外用爱宁达刺激所致，水疱可能由于紫外线治疗所致，烧灼感可能源于爱宁达或紫外线的刺激，经调整药物和光能剂量后缓解。美能片有醛固酮样作用，也有水钠潴留、促排钾的作用，可能会引起浮肿、血钾降低、乏力等症状。本研究中也出现轻度乏力的患者，嘱咐日常注意含钾饮食1周后症状基本消失，治疗期间未发现得宝松的毒副作用。治疗结束3月后随访3组均未出现复发症状, 6个月时随访，试验组复发率4.55%, 低于对照组A的8.82%及对照组B的11.8%。

本研究观察到不同部位皮损对治疗反应不同，面颈部皮损疗效均优于躯干及四肢等其他部位，这可能由于白癜风皮损对治疗反应与皮损范围、皮损对紫外线的敏感度，皮损处毛囊，皮损周围黑素细胞密度，以及病变部位微循环有关[15-17], 治疗过程中发现肢端皮损疗效均较差，其原因可能是由于肢端及关节部位白癜风因其特殊性而对任何治疗疗效相对较差，也有可能是本临床试验的疗程相对较短。

综上所述，肌注倍他米松注射液联合照射窄谱中波紫外线、口服美能片及外用爱宁达治疗进展期白癜风疗效好，不良反应少，复发率低，值得临床推广应用。