“锚泊定位”法内固定治疗肩锁关节脱位的术式设计及应用

沈影超，王 强，缪逸鸣，陈 俊，蒋晓伟

常熟市中医院 骨科，江苏常熟 215500

肩锁关节的稳定功能取决于静力和动力结构等多个因素，类似于大型船舶停泊的“锚泊定位”，而传统的钩钢板技术和单纯喙锁韧带重建固定技术都有一定的缺陷。根据肩锁关节脱位发生后的生物力学特点，作者设计了杠杆复位、多点垂直固定的手术术式，通过观察影像学和临床结果，分析手术适应证并探讨此类患者的最佳治疗方式。

对象和方法

1研究对象 2014年8月- 2016年3月在常熟市中医院骨科就诊的RockwoodⅢ型以上的肩锁关节脱位患者。纳入标准：1)RockwoodⅢ、Ⅳ和Ⅵ型肩锁关节脱位，肩关节X线片或肩关节CT显示肩锁关节已完全脱位；2)年龄18 ～ 70岁，受伤前双上肢正常；受伤至手术时间＜2周；3)同意接受“锚泊定位”法内固定治疗并签署知情同意书。排除标准：1)存在先天性心脏病、凝血机制缺陷、肝肾功能不全等疾病；2)手术部位有感染病灶、严重的湿疹、真菌感染；3)合并有其他上肢骨折和胸部骨折；4)合并喙突骨折或者胸锁关节损伤。纳入病例共15例，男10例，女5例，20 ～ 45岁，平均35.2岁。其中左侧脱位8例，右侧7例；RockwoodⅢ型11例，RockwoodⅣ型3例，RockwoodⅥ型1例。

2手术方法 术前予患肩悬吊制动，平卧或者斜坡卧位，患肩有效抬高，高于心脏水平。手术均由同一组医师完成。予以臂丛+颈丛麻醉，取沙滩椅位或者仰卧位。常规消毒铺单。技术要点：1)撬拨复位、牵引复位肩锁关节：作锁骨远端3.0 cm横切口显露肩锁关节和锁骨末端，并适当剥离周围游离软组织，清除肩锁关节内破损的软骨盘及其他阻碍复位的因素；同时从喙突尖可触摸的底部至锁骨远端前边缘作3.0 cm纵切口，钝性分离三角肌，暴露喙突并清除上方软组织，在锁骨和喙突制作骨道并留置牵引钢丝。在锁骨远端切口以斯氏针撬拨、在胸前方纵切口向下牵引钢丝以准确复位肩锁关节，自肩峰经肩锁关节向锁骨端穿入1枚直径2.0 mm的克氏针临时固定。2)悬挂式双重固定修复喙锁韧带：首先在胸前方纵切口内，再次确认骨道在骨骼中不偏移，在锁骨和喙突骨道间安置Endobutton纽扣钢板系统以悬挂固定锁骨肩峰端。然后再喙突根部远离喙突骨道1.0 cm处置入一颗直径3.5 mm钛合金锚钉，在锁骨骨道外侧2.0 cm处再制作一枚骨道，锚钉尾线穿骨道打结固定。喙锁韧带不予修补。3)捆绑式固定修复肩锁韧带：在肩峰上表面置入一颗直径3.5 mm钛合金锚钉，然后在锁骨肩峰端制作前后向骨道，锚钉尾线穿骨道打结固定，以捆绑固定肩锁关节。以1号可吸收线修补肩锁韧带和关节囊。记录手术时间及术中失血量等数据。

3术后处理及疗效评定 术后以三角巾悬吊固定。麻醉清醒后鼓励患者取半卧位。术后第1天鼓励患者进行肘关节的屈伸和腕关节活动，术后3 d鼓励患肢进行被动的外展、上举及环转运动训练。于术后2个月、3个月及12个月拍摄肩关节正位X线片，根据术后肩关节X线片评价关节复位情况。按Karlsson标准评价疗效，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如、X线检查肩锁关节间隙≤4 mm；良：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节活动轻度受限，X线检查肩锁关节间隙≤7 mm；差：肩痛或夜间痛，肌力≤3级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙≥8 mm。

图 1 53岁女性患者治疗前后A：手术前X线片提示为RockwoodⅢ型肩锁关节脱位； B：手术后X线片提示肩锁关节完全复位； C：撬拨复位后悬吊固定喙锁韧带； D：术后皮肤切口； E：术后第3天，肩关节上举在正常范围内； F：术后第3天，肩关节前伸在正常范围内； G：术后第3天，肩关节外展在正常范围内Fig. 1 Characteristics of a 53-year-old female patient before and after treatment A: Preoperative X-ray image showed Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation; B: X-ray image demonstrated complete reposition of acromion joint after operation; C: After reduction, the ligamenta coracoclaviculare was suspended; D: Appearance of skin incision after surgery; E: The upper lift motion of the shoulder joint was within normal range at 3 days after surgery; F: The anterior extension of the shoulder joint was within the normal range at 3 days after surgery; G: The abduction motion of the shoulder joint was within the normal range at 3 days after surgery

结 果

1疗效 本组手术时间为48 ～ 67(53.2±13) min。所有病例伤口均Ⅰ期愈合。术后复查肩部X射线片显示肩锁关节解剖关系和喙锁间隙完全恢复正常。术后随访6 ～ 12个月，术后1个月患者主动活动前屈、外展、后伸范围基本在正常范围内。术后12个月Karlsson标准评价，13例疗效为优，2例疗效为良，优良率为100%；未发现异物反应、感染、复位丢失等并发症。

2典型病例 患者女，53岁，右侧RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，撬拨复位后悬吊固定喙锁韧带。术后第3天，肩关节上举、前伸和外展均在正常范围内。见图1。

讨 论

肩锁关节是组成肩关节的重要部分，是上肢上举、前伸时与躯干连接的支点[1]。肩锁关节脱位治疗的传统经典术式为切开复位锁骨钩内固定术，术式简单、效果稳定可靠，但是部分患者术后出现肩部疼痛、肩关节外展困难，少部分患者出现肩峰下骨质溶解等并发症[2]。这是刚性固定生理状态微动关节的可能结果之一，符合李雨等[3]计算机三维模拟分析结果。李曌等[4]认为临床愈合良好的情况下尽早取出锁骨钩钢板，有助于减少疼痛、恢复肩关节功能和提高生活质量。有学者认为手术重点主要是复位固定及喙锁韧带重建，并采用钩钢板固定联合自体韧带转位治疗的方法，但是自体韧带存在远期拉力丢失的弊端[5]。为了避免上述缺点，诸多学者应用了聚酯韧带和(或)高强度缝线重建喙锁韧带的术式[6-7]。也有学者采用三重纽扣钢板来完成固定肩锁关节的手术[8]。其优点是以接近生理的状态重建喙锁韧带使肩锁关节恢复正常，可以使患者在手术切口疼痛消失后“即刻”恢复生理范围内的活动，而且不需要第二次手术取出置入物。但随时间的延长会逐渐出现复位的部分丢失及钢板周围的骨质吸收[9]。也有一部分患者在术后出现了新的并发症，如喙突骨折、置入物断裂、肩锁关节疼痛或活动受限[10]。原因在于肩锁关节的稳定取决于多个因素，除了喙锁韧带之外，肩锁韧带在水平稳定上发挥着更大的作用。有文献表明肩锁韧带可承受相当于喙锁韧带2倍的应力[11]。喙突在冠状面上突出于锁骨远端，如果术者不注意这一点，在带袢钢板重建喙锁韧带之后会出现锁骨远端前移的现象。石岭[12]认为肩锁关节脱位除了垂直不稳定还有水平不稳定，治疗须综合考虑两个方面。作者在分析肩锁关节的生物力学后，认为解决的办法之一是采用“锚泊定位法”设计手术术式[13]。借鉴船舶工程知识[14]，锚泊系统的定位能力要点之一是浮式结构物，并承受来自水平和垂直不同方向的拉力。锁骨的稳定如同大型船舶的“锚泊定位”，锁骨胸骨端如“船尾尾锚”，而肩峰端主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带的“双锚”维系；锁骨和周围组织的连接如同锚与船体的连接，以链(韧带)吸收动载荷，高效传递应力和负荷以完成日常活动[15]。根据上述要求，本课题组建立了以“撬拨复位、牵引复位、悬挂式双重固定修复喙锁韧带、捆绑式固定修复肩锁韧带”为核心的复位内固定技术。术式设计要求：1)不采用刚性固定，而采用重建或者修复韧带的方法；2)双锚固定肩峰端：临床研究表明肩锁韧带承受的拉力大于喙锁韧带[16]，因此，应像重视喙锁韧带一样重视肩锁韧带的重建；3)因锁骨肩峰端复位所需的力量很大，以撬拨复位、牵引复位相结合的方法复位肩锁关节；4)垂直方向修复喙锁韧带：因为喙锁韧带是由锥状韧带和斜方韧带两部分组成，这两部分的起止、行走方向略有不同，故以双重固定[17]，方式选用双纽扣或者锚钉悬吊法；5)水平方向修复肩锁韧带：肩锁韧带主要控制水平方向的稳定，故在水平面捆绑固定(图2)。根据纽扣钢板悬吊固定在膝关节双束重建韧带的经验[18]，多束多维度的骨隧道扩大较单束单维度小，有利于置入物结构的长期稳定。

图 2 “锚泊定位”法内固定治疗肩锁关节脱位的术式设计Fig. 2 Design of anchor mooring positioning surgery techique for dislocation of shoulder joint

结果表明，应用“锚泊定位法”设计手术术式治疗RockwoodⅢ、Ⅳ和Ⅵ型肩锁关节脱位，术后第3天即可恢复生理范围的活动，达到了多维度固定、允许早期活动的预期要求；经过术后12个月的长期观察，肩部功能良好，Karlsson标准评价优良率100%，没有发现明显的复位丢失，也没有周围骨折和置入物脱落等现象。根据“锚泊定位”原理，本术式不适用于RockwoodⅤ型肩锁关节脱位，因为RockwoodⅤ型的锁骨远端是向下移位；RockwoodⅠ、Ⅱ为韧带的部分撕裂和非完全脱位，因此也不在本研究适应证的范畴内。

综上所述，应用“锚泊定位法”复位和固定治疗肩锁关节脱位复位质量好，允许早期活动，后期无复位丢失，为治疗肩锁关节脱位提供了一种可选择的新方法。本术式的缺点是采用的内置物价格偏高，手术术式相对复杂，有一定的学习曲线。但相对于所获得的收益，在患者经济条件允许的前提下还是值得应用的。