民航空勤人员招聘体检中弱视的分布及航空医学鉴定

张亚辉，高 丽，曾晓明中国南方航空有限公司 航空卫生管理部，广东广州 50406；中山大学附属第一医院 器官移植科，广东广州 50080

视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；双眼视力相差两行及以上，视力较低眼为弱视[1]。弱视根据发病因素分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性和形觉剥夺性4种类型，斜视性和屈光参差性较为常见。近年来，国内流行病学调查显示我国弱视的检出率明显高于预期以及国际同类流行病学调查结果，甚至有报告称我国的弱视检出率高达11.8%[1]。弱视已成为一个公共健康问题[2]。目前国内民航领域尚无关于弱视调查的文献报道。本文总结分析中国南方航空有限公司5年来诊断的168例弱视受检者的体检资料，以期提高体检医师对弱视的认识，从而更好地为航空医学鉴定提供借鉴和依据。

资料和方法

1资料来源 分析2012年10月- 2017年10月在中国南方航空有限公司行首次航空医学体检鉴定的民航空勤招聘人员(空中乘务员、安全员、招飞学生)，受检者约26 000例，检出弱视者168例(226 眼 )。

2弱视诊断及程度标准 1)最佳矫正视力低于0.8，或双眼视力相差两行及以上；2)发现导致弱视的相关因素(斜视、屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺等)，不能仅凭视力1项指标即诊断弱视；3)排除眼部器质性改变及既往眼部手术史者[3]。弱视的程度：1)轻度弱视最佳矫正视力0.6 ～ 0.8；2)中度弱视最佳矫正视力0.2 ～ 0.5；3)重度弱视最佳矫正视力≤0.1。

3相关航空医学鉴定标准 《空勤人员和空中交通管制员体检鉴定指南》规定，空中乘务员每眼矫正或未矫正的远视力应达到0.5或以上，安全员的每眼未矫正远视力应达到0.7或以上。空勤人员如有影响视功能的斜视、角膜混浊、白内障，应评定为不合格[4]。民航招飞体检标准规定：1)任何一眼裸眼远视力应达到0.7或以上，双眼远视力应达到1.0或以上。如任何一眼裸眼视力低于0.7，需同时满足下列条件时视为合格：①裸眼远视力不低于0.3；②矫正视力不低于1.0；③屈光度不超过±3.00 D(球镜当量)或散光两轴相差不超过2.00 D。2)屈光参差不应超过2.50 D(球镜当量)。3)不应有显斜视。4)不应有角膜疾病或影响视功能的角膜瘢痕。5)不应有晶状体疾病[5]。

4眼科检查项目 1)眼部常规检查：外眼、眼前节、屈光间质及眼底检查，排除眼部器质性病变。2)视力及屈光检查：采用Landolt C环单字母视力表检查受检者最佳矫正远视力。复方托吡卡胺滴眼液散瞳后检影验光，明确受检者屈光状态。3)眼位检查：采用角膜映光法联合遮盖-去遮盖试验进行眼位检查。4)双眼视功能检查：双眼视觉在临床上由简单到复杂共分为三级，即同时视、融合视和立体视。立体视觉是在上述两级的基础上较为独立的一种最高级的双眼视觉，临床上以立体视锐度作为立体感的衡量标准。本研究采用英国CLEMENT-CLARKE同视机(2001型)对受检者同时视、融合视、立体视(远距离)进行定性测量判断。如自觉斜视角等于他觉斜视角时，证明其视网膜对应正常。如果二者不等，其自觉斜视角小于他觉斜视角5°以上，即为异常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差5°以下者可认为正常。融合范围的正常值：集合应达+25° ～ +30°，分开达 -4° ～ -6°。5)立体视觉检查 ：应用 Titmus立体视图进行(近距离)立体视检查。这是国内外应用最广泛的检查手段，要求自然光下佩戴偏振光眼镜检查，检查距离40 cm处辨认出其中图形后对其立体视锐度进行记录。立体视锐度＜60"记正常；＞60"记异常，其中60" ～ 800"为立体视异常，存在不同程度立体视，＞800"为立体盲(无立体视)。

5观察指标 弱视类型，弱视程度，双眼视功能(同时视、融合视、立体视)，医学鉴定结果。

6统计学分析 采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率(%)表示，各组间比较采用R×C列表的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1弱视检出率及其分布 26 000例受检者中检出弱视168例(226眼)，占0.65%。年龄21.06±2.26(18 ～ 27)岁，男性77例(45.83%)，其中单眼50例(64.94%)、双眼27例(35.06%)；女性91例(54.17%)，其中单眼60例(65.93%)、双眼31例(34.07%)。168例中空中乘务员90例(53.57%)，安全员20例(11.90%)，民航招飞学生58例(34.52%)。既往明确诊断为弱视25例(14.88%)，屈光不正70例(41.67%)，屈光参差17例(10.12%)，斜视15例(8.93%)。

2弱视病因分布 体检发现屈光不正性弱视90例(53.57%)，双眼弱视居多(58例，64.44%)，其中远视性弱视70例，近视性弱视8例，混合散光性弱视12例，且多为高度远视、近视或散光。屈光参差性弱视40例(23.81%)，均为单眼弱视，其中远视性屈光参差性弱视28例，近视性屈光参差性弱视5例，散光性屈光参差性弱视7例。斜视性弱视28例(16.67%)，均为单眼弱视，其中内斜视20例，外斜视8例。形觉剥夺性弱视10例(5.95%)，其中角膜白斑5例，先天性白内障5例。轻度弱视65例(38.69%)，中度弱视95例(56.55%)，重度弱视8例(4.76%)。弱视分型的人群分布情况见表1。

3视功能异常与立体视的关系 弱视受检者同时视、融合视、立体视异常率分别是40.48%、43.45%、63.10%，立体视的异常率最高，其与同时视、融合视的异常率差异存在统计学意义(χ2=20.310，P=0.000)，说明弱视患者立体视受损最为常见(表2)。绝大多数弱视受检者有不同程度的立体视，但立体视功能未达到正常水平，异常立体视者占63.10%。不同类型弱视受检者中，屈光不正性、屈光参差性、斜视性、形觉剥夺性弱视立体视的异常率分别是54.44%、65.00%、78.57%、90.00%，差异有统计学意义(χ2=21.220，P=0.000)。结果表明形觉剥夺性弱视的立体视更易受损，屈光不正性弱视的立体视相对较好。立体视功能还与弱视程度有关，轻度、中度、重度弱视立体视功能的异常率分别是50.77%、69.47%、87.50%，差异有统计学意义(χ2=7.947，P=0.017)。结果表明重度弱视的立体视更易受损，轻度弱视的立体视功能相对较好。见表3。

表1 弱视受检者(不同类型、不同程度)的人群分布情况Tab. 1 Distribution of amblyopia types in different population

4航空医学鉴定 根据相关航空医学鉴定标准和指南[4-5]：168例弱视受检者，90例空中乘务员中30人合格，40人因“视力不足”、5人因“斜视”、2人因“先天性白内障”、10人因“斜视”及“视力不足”、3人因“角膜白斑”及“视力不足”被淘汰；安全员20例，2人合格，13人因“视力不足”、5人因“斜视”及“视力不足”被淘汰；民航招飞学生58例因“视力不足”均被淘汰，其中45例“屈光超标（屈光不正/屈光参差）”、8例“斜视”、 3人“先天性白内障”、2人“角膜白斑”。

表2 弱视受检者双眼视检查结果Tab. 2 Results of binocular vision examination in amblyopic subjects (n, %)

表3 不同类型及程度弱视受检者立体视检查结果Tab. 3 Results of stereoscopic examination in subjects with different types/degrees of amblyopia ( ° )

讨 论

立体视觉是辨别物体空间方位、深度的能力，产生原理包括运动融像、感觉融像，单眼视网膜模糊会导致立体视觉受损[6]。心理物理学研究表明弱视患者不仅表现出单眼或双眼视力降低、对比敏感度低下等低级视功能损伤[7]，诸如立体视等高级视功能也存在异常，尤其成人弱视患者视觉损害主要表现在立体视功能的损害[8]。立体视觉是建立在同时视和融合功能基础上的高级视觉功能，是筛选弱视及评价治疗效果的重要指标，也是特殊职业选拔中的一项必要检查[9]。民航飞行员在起飞、着陆时，都需要良好的立体视觉功能以完成精细的操作。因此，民航招飞体检时必须进行严格筛选，以确保飞行安全。调查发现，相对于单一的视力或立体视觉检测，二者同时检测可提高弱视的检出率[10]。因此我们在检查视力的同时，重视立体视功能的检测，更有利于弱视的早期诊断与治疗。据统计成人弱视的患病率为2% ～ 2.5%[11-12]。本组168例弱视受检者来自于26 000余例体检对象，患病率(0.65%)远低于上述研究结果。笔者认为原因如下：1)受检者在体检前，根据航空公司推荐的身体条件已经做了自我初步选择；2)民航招飞学生在正式体检前，相关单位已经进行了初步的眼部检查，淘汰了部分弱视患者。本研究发现受检者同时视、融合视、立体视异常率比较，立体视的异常率最高，提示弱视者立体视受损最为常见。这与Hamm等[8]的研究结果一致。不同类型的弱视对立体视觉的影响是不同的，其中形觉剥夺性弱视的立体视最差，屈光不正性弱视的立体视较好。视力的好坏与立体视觉存在密切的关系，轻度弱视者立体视功能相对较好，重度弱视者立体视功能较差。张举和付晶[13]研究指出，弱视程度越重，立体视觉越差；不同类型弱视立体视功能比较，其中形觉剥夺性弱视立体视功能最差，其次为斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视，与本研究结果相近。笔者认为屈光不正性弱视由于双眼视网膜成像对称性模糊，仍有等量的神经冲动传入视觉中枢刺激双眼神经元兴奋而产生立体视觉，故立体视功能的损害相对较轻。屈光参差不仅可造成患者裸眼视力下降，而且当两眼屈光参差较大时(＞2.5 D)，双眼物像大小不等而影响患者双眼融合功能和立体视觉的建立，严重者引起弱视。形觉剥夺性弱视和斜视性弱视患者可因单眼视网膜影像模糊而受到损害。当一侧眼的视网膜影像模糊时，该眼的视觉刺激、视觉冲动减少，导致视皮质感受双眼视差信息的双眼性神经元兴奋性降低，对建立立体视的影响较大[14-15]。本研究结果进一步显示形觉剥夺性弱视均是单眼弱视(即单眼视力下降)，屈光不正性弱视多为双眼弱视(即双眼视力下降)，且形觉剥夺性弱视立体视功能异常率(90.00%)明显高于屈光不正性弱视(54.44%)；单眼视力降低较双眼视力对称性降低对立体视功能的损害更明显。同Miyata等[16]的研究结果一致。

航空医学体检中应用Landolt C环单字母视力表进行远视力检查。Landolt C环视标是一个带缺口的环，环的外直径是画粗的5倍，缺口为一个画粗宽度，缺口呈现8个方位(4个主要方位，4个斜向)，环的缺口为1分视角。该视力表的优点：1)视标开口有8个方向，猜中率明显低于E字形视标。避免了受检者记忆视力表的问题；2)在5 m处看1.0行的视标缺口始终为1'视角；3)散光时较E形视力表更准确。其缺点：1)相对于Log MAR视力表视标恒定1.258 9的增率，该视标增进率不均，视标从0.1行比0.2行大1倍，而0.9行只比1.0行大1/9；2)拥挤现象(crowding phenomenon)：即并列于周围的视标干扰中央的视标，临床表现为单字母视标视力优于并列视标视力。小于8岁的正常儿童具有拥挤现象，弱视患者的拥挤现象更加明显，且视力愈差，拥挤现象愈严重[17]；3)视力记录、统计不科学，不符合视力的自然特性：物理刺激与所引起的心理反应之间是对数关系(韦伯费希纳定律)[18]。

对于首次空勤人员及民航招收飞行学生弱视的航空医学鉴定，首先需要详细检查以发现和明确诊断，严格执行标准及指南，根据受检者的职业种类差异化对待。同时结合弱视的类型和程度综合分析研判，不能仅凭视力下结论。本研究发现“视力不足”是受检者不合格的主要原因，“屈光超标”是招收飞行学生不合格的常见原因，同时“斜视”、“先天性白内障”、“角膜白斑”等疾病也应引起体检医师的关注。

本研究的不足是对立体视功能仅定性分析(正常、异常)，缺少更详细的研究，治疗后的随访资料难以收集。今后的工作中将进一步扩大样本量，深入研究弱视与立体视的关系；同时积极收集随访资料，进一步评价成人弱视的治疗方式及效果。