建立和完善乳腺外科教学指导库

林 燕，黄 欣，曹 希，王常珺，姚 儒，钟 颖，孙 强

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 乳腺外科，北京 100730)

乳腺外科作为基本外科(也称普通外科)的一个分支，近年来逐渐在各个医疗中心独立开设专科，随之而来的教学问题主要集中在教材的独立性和完备性上。以往，初学者学习乳腺专科知识主要借鉴普通外科学中的某一章节[1-2]，或者非常详实而专业化的乳腺肿瘤学专著[3-4]。前者太过简单，后者专业性太强难以短时间内消化理解。所以，专科教材是乳腺外科专科设立后的教学工作及时所需。

乳腺外科的病种主要分为肿瘤相关性疾病、炎性反应相关性疾病和发育相关性疾病者3大类[5]，其中肿瘤相关疾病占绝大多数。在肿瘤相关性疾病中，乳腺癌是乳腺外科工作和教学的最主要内容。所以，表面上看乳腺外科的主要疾病种类就是乳腺癌,但是，随着乳腺癌分子分型的发展、综合治疗手段的完善，乳腺癌已经不是一个单一疾病而是一类疾病，不同分型的乳腺癌表现形式各异、治疗手段各异[6]。所以，以往把乳腺癌按照病因、诊断、治疗和预防模式排列的教材是不够充分的，需要在教材中设立各种乳腺癌类型及相应诊断治疗策略的内容，更好的模式是各种类型有其对应的真实病例来帮助学生学习理解。

乳腺癌是远期生存率较高的一类肿瘤[7]，生存期较长就给开展大量临床研究提供了可能性。乳腺癌的治疗进展近些年来发展迅猛，各种新药、各种指南几乎每年都有更新[8]。在这样一个不断发展、不断更新的专业背景下，教学内容也需要逐年更新，所以要求上述的专科教学指导库在建立的基础上，专科维护、逐年完善。

1 建立乳腺外科教学指导库的目的

建立乳腺外科教学指导库是为了给进入专科学习的初学者提供教材，其目标人群不是其他专科的从业人员、也不是资深专科医生，专科医生应该以本学科专著类的书籍为主要学习内容。这里所说的初学者可以是乳腺外科研究生、进修医生、有意向进入专科的本科生，也可以给刚刚进入临床的初级专科医生入门学习。

既往的乳腺外科教材，或者是列为普通外科学中的一个章节[2]，笼统地概述乳腺癌的临床表现和特点，篇幅较小，且往往缺少炎性反应疾病和发育性疾病的内容；或者是以专著为教材[4]，专科内容细化到一个钼靶检查就需要整个章节的论述，且需要一定的专业基础才能理解掌握。乳腺外科教学指导库的内容则介于上述二者之间，目的是在有限的时间内掌握必要的乳腺专科知识，帮助入科医生尽早顺利开展专科工作。

教学指导库不仅是教材，同时还具有一定的学习指导作用。乳腺癌在各类恶性肿瘤疾病中，相对来说预后较好、生存期较长，故近些年的诊治进展相对更多，各种指南更新较快。首先，指导库中会涉及国内外的各种规范和指南，也会建议关注每年的专业会议知识更新，帮助有专科发展意向的医生更新本专业知识；同时，教学指导库在专科的维护下也会定期更新自身内容。所以，教学指导库的另一目的是介绍进一步专科学习可以获取的国内外资源，指导学生完善专业知识。

综上，建立乳腺外科教学指导库的目的是让专科初学者能在短时间内全面掌握专科知识，并对其进一步专科学习获取资源给予指导。

2 乳腺外科教学指导库的架构

教学指导库总体上分3部分。第一部分是概述和学习内容主体，概述部分简单介绍本专科应知应会的主要内容和学习重点，主体部分结合病例逐个介绍疾病，其中主要内容是乳腺癌的基本知识和最新进展；第二部分是总结自测部分，总结部分介绍了不同层次的学习人员应掌握的内容和程度，应通过哪些网站或指南深入学习，有哪些公布学科进展的国际会议值得关注，自测题部分供学习者简单了解自己的知识掌握情况；第三部分是病例荟萃，积累了临床的常见病例、罕见病例、典型病例和不典型病例，以及编者的分析意见，实质是在前两部分学习基础上的实战演练。

图1 三步阶梯法Fig 1 Three step ladder method

这样的一个教学指导库架构采用了“三步阶梯法”(图1)，让学生从基础知识开始，循序学习，并可根据自己的层次要求选择不同程度的深入学习[9]。三步阶梯法应该是所有学科学习的自然过程，从基础到总结到运用，而本专科教学中这一点尤为重要，乳腺外科教学往往分配时长有限，专科疾病相对来说也并不复杂，所以内容凝练的教材能够帮助学生在有限的时间内把三步学习一气呵成地完成，实用性强。

3 乳腺外科教学指导库的形式

教学指导库采用了3种基本形式：纸质版、手机学习版[10]、电脑多媒体版[11]。

纸质版最为传统，篇幅适中，便于随时翻看和记录笔记，但更新和印刷都需要时间和资金的投入；手机学习版最为灵活，网页学习和浏览方便快捷，但手机因字体和屏幕显示的问题感官上没有纸质版舒适，不过这一点也因阅读习惯不同而各有利弊；电脑学习版最为清晰，尤其是浏览图片及视频可以更详细直观，但是将学习点导入多媒体形式需要后台支持，所需资金投入超过了纸质版印刷费用。

3种形式不同，实际学习内容是一致的，可以因人而异、因地制宜地方便学生学习。无论采用哪种形式学习，指导库的内容都是由专科负责维护更新的，而无需等待出版社的编辑出版。如此，一方面可以做到知识点和病例资料的及时更新，另一方面也容易得到学习者的及时反馈，不当之处及时修正，不足之处及时完善，从更新和反馈这两个方面来说，教学指导库形式都优于市售教科书。

4 乳腺外科教学指导库的使用

教学指导库是供初学者快速掌握专科内容而建立，所以，针对不同层级人员的学习时间安排可以有如下使用建议。

首先，针对实习学生来说，乳腺外科的轮转时间非常有限，仅有两周，但同时实习学生也是知识接受力最强的一个群体。所以，一周的时间完成第一部分共3万字的知识主体的学习，第二周完成第二和第三部分的自测题及病例介绍。对于时间有限的实习学生来说，使用指导库来了解专科内容，应该是事半功倍的有力工具。

第二，针对本专科的研究生来说，教学指导库的内容是专业基础知识，应该在研究生进入本专科开展临床工作前使用，只有掌握了指导库的全部内容才能理顺临床工作、才能开始更深入课题的研究。对于刚刚开始临床工作的研究生而言，指导库也可以作为临床工作手册来使用。

第三，针对进修医生来说，往往已经具备了一定的专业基础，进修学习的主要目的是学习规范、扩大视野。对于这个群体来说使用本指导库的主要部分在第三部分病例荟萃，同时各种指南和规范的介绍以及如何理解也是供他们使用的主要章节。

在临床上，把本科生、研究生、进修生这3类学生分别授课，因为要求掌握的程度不同，其实学习内容都是一致的，只是掌握层次略有不同，即使是本科生，如果对于这个专科感兴趣也会有更深入学习的自主要求。所以，指导库的使用不必太过区分学习者，只要内容是实用而崭新的，他们自己会把握兴趣内容所在。

最后，临床带教老师也是本指导库的使用者。既全面又简练的内容，同时配有自测题，带教老师可以把指导库作为教案使用。同时，学生们对指导库的自主使用也能把教师从日复一日的重复讲解中部分解放出来，更多的时间用来探讨真实的临床病例。

5 乳腺外科教学指导库如何建立和完善

原则上，每个教学医院都应该设立自己的教学指导库。尽管知识点是共通的，但专科领域难免各中心有自己不同的见解和临床处理模式。教学指导库应该既教授共识和规范，也介绍对有争议问题的理解和把握。实际上，临床问题很多都是存在争议或尚待解决的，正是这些尚未定论的领域才更具有挑战性，会激发同学们的学习热情。所以，每个中心都应该建立自己的教学指导库，这样也便于自己修订完善。

建立一个教学指导库，尽管只有几万字的容量，也是需要集体的力量来集聚的。所以，建立教学团队是做好以上工作的前提。乳腺外科在多数医疗中心都是相对来说较小的科室建制，规模所限设立脱产的专人教学管理并不实际，但建立一个稳定的、良性循环的教学队伍是必要的。既然不能脱产教学，就需要把看似简单实则繁重的教学任务分派，才能保证所有分块的教学质量。在这样的基础上，指导库的建立也能顺利地分块完成、统筹设立。

完善教学指导库则不仅需要人员的投入、时间的投入，更需要教学人员自身知识的更新和完善。在北京协和医学院有专门设立的教师培养基金，让更多的青年教师有机会不断接受专业知识的学习、教学技能的学习，完善教师队伍才能完善教学内容，进而完善教学质量。当然，在没有更多外力支持的情况下，目前迅捷的网络媒体也能部分提供更新知识的获取途径。但是，教学和教学队伍作为临床储备力量确实是值得和有必要去加大投入[12]。

6 乳腺外科教学指导库在教学中的价值和意义

乳腺外科，如同肝脏外科、心脏外科、胰腺外科一样，是以疾病累及部位来分科且病种相对单一的专科，它不同于大内科、大外科这样的二级学科的复杂性和贯通性，专科教学具有看似麻雀虽小但实则细化知识条目繁多的特点。现有的一个章节的知识介绍、或用一本专业书籍来做专科教材，都存在过简或过繁的问题，且不能沟通、更新不易。所以，建立教学指导库的价值不仅在于填补专科教材的空白，更有利于专科教材的及时更新。

教学指导库给三生学习提供了一本入门基础教材，方便他们由此进入更深入的学习领域，同时也给老师提供了解放重复劳动的专科教案，指导库的完善也激励教师们在临床工作中不断总结记录经典病例，由此教学相长。所以，乳腺外科教学指导库在专科教学中具有重要意义，值得更多教学医院尝试，也值得更多类似专科交流推广。