经皮椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效观察

耿洋

（河南省驻马店市中心医院骨一科，463000）

极外侧型腰椎间盘突出症（Extreme lateral lumbar disc herniation,ELLDH）是一种特殊类型的腰椎间盘突出症[1]。目前，关于经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的文献报道较多，但其在ELLDH这一特殊类型中的临床应用则少见报道。为此，笔者回顾性分析2014-06-2015-03采用经皮椎间孔镜技术治疗的27例ELLDH患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例，男18例，女9例，患者年龄33-57岁，平均43.8岁；突出节段：L3-45例，L4-520例，L5-S12例；病程4-10个月，平均6.3个月；患者均表现为单侧的下肢根性痛或伴有腰臀部疼痛，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性。术前经CT及MRI检查，提示有明显的椎间孔及椎间孔外侧髓核突出，且患者临床症状和体征与椎间盘突出的节段相符，予以明确诊断（其中有7例在外院误诊），并排除腰椎管狭窄、腰椎不稳或伴有椎间盘、后纵韧带钙化者。

1.2 手术方法 患者局麻，取侧卧位，以髓核突出的一侧朝上，屈髋屈膝，经C臂机透视确定并标记病变节段椎间隙的体表投影后，取手术节段椎间盘水平、于棘突正中旁开12-14 cm处进针，穿刺方向为纤维环外缘处，以1%利多卡因进行浸润麻醉后，在C臂机引导下，18 G穿刺针缓慢进针直至抵达小关节突，将21 G针尖穿入椎间盘内后1/3位置，并注入造影剂。退出穿刺针，插入21 G导丝，确认导丝尖端于椎间孔处的椎间盘后缘前方，退出18G穿刺针。沿穿刺点取8 mm的微切口，按照“绿-黄-红”的次序逐级插入导杆，并逐级置入导管，沿导管置入环锯，磨除增生骨质并扩大椎间孔，建立工作套管，使其开口处位于椎间孔处的椎间盘（术中注意：椎间孔外型的ELLDH无需工作套管进入椎间孔，也无需磨除关节突以扩大椎间孔），连接椎间孔镜系统，以微型髓核钳将蓝染的退变髓核组织摘除，并探查上位神经根已获得减压松弛，患者行直腿抬高试验结果为阴性，证实神经根已获得良好减压后，以射频电凝进行止血、纤维环的皱缩成形，拔出工作套管，缝合切口，手术完毕（图 1-2）。

图1 术前CT提示L4-5极外侧型突出（左侧）

图2 术中放置工作套管

1.3 疗效评估 所有患者术后随访18-27个月，平均24.1个月。分别于术前、术后1周、术后1个月、3个月和末次随访进行VAS评分（0-10分，分数越高则疼痛越严重），以及Oswestry功能障碍指数（ODI）评估；同时，于末次随访时采用改良的MacNab标准[1]进行疗效评定。

1.4 统计学处理 对27例患者手术前后的VAS评分、ODI指数对比，数据以（均数±标准差）的形式表示，采用配对t检验，统计工具为SPSS 21.0软件，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况 27例患者均顺利完成手术，2例术后出现一过性痛觉过敏，予以对症治疗后恢复。患者手术时间为 57-115 min，平均 89.3 min；手术切口均顺利愈合。住院时间3-7 d，平均4.3 d。

2.2 术后VAS评分和ODI指数改善情况 所有患者术后，其腰痛、腿痛VAS评分和ODI指数均较术前有显著降低（P＜0.05）；术后各时间点的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1所示。

2.3 疗效评价 患者末次随访时，依据Macnab标准进行功能评价：27例中，优16例，良9例，可1例，差1例，优良率为92.6%。其中1例出现髓核残留，另1例于术后7个月复发，均再次行椎间融合手术治疗后缓解。

表1 27例ELLDH患者手术前后的VAS评分和ODI指数改善情况

3 讨论

3.1 疗效及并发症分析 本研究中，27例ELLDH患者平均手术时间为89.3 mm，术后住院时间平均为4.3 d，末次随访时的优良率达到92.6%，取得可靠的疗效。其中2例术后出现一过性痛觉过敏，考虑为工作套管在置管过程中，对出口神经根及神经节造成挤压损伤有关。出口神经根支配区的感觉异常，是其常见并发症之一，段丽群等[2]分析认为，可能有两个原因：（1）工作套管在置管过程中对出口神经根造成挤压损伤，本文的2例即考虑此种原因；（2）减压过程中，在神经节附近过多使用射频电极，造成了附加损伤。

在27例患者的随访过程中，有1例髓核残留，另1例7个月后出现复发，均予以经皮椎间孔入路的椎间融合手术翻修后缓解，翻修率为6.45%，与相关文献报道的4.9%-11%相近。关于髓核残留，由于ELLDH患者以中老年为主，突出的椎间盘组织易破碎，因此在髓核取出前，可先轻轻晃动微型钳，使髓核组织松解后再取出，以免不能完全取出、有小的碎片残留于间隙内，造成再次压迫[2]。另外，在手术结束前，应转动工作套管，仔细检查出口根的周围是否有遗漏的碎片，尤其是神经根前方是否有残留。

3.2 术中操作体会 在本研究中，经皮椎间孔镜技术虽然在ELLDH治疗中取得良好效果，但对于椎间孔狭窄者，以及L5-S1突出伴髂嵴较高者，其手术操作均较为困难，不宜行该技术治疗[3]。笔者的体会是：（1）在穿刺过程中，椎间孔型突出时，穿刺针的进针点和角度应相对偏外、偏小，穿刺针应处于椎间孔处椎间盘后缘前方进针；而椎间孔外侧型，针尖应处于椎间孔稍外侧的椎间盘后缘前方进针，其进针点与角度应相对偏内、偏大为好。（2）术中可采用0.5%利多卡因行关节突与神经根孔的局部麻醉，以减轻椎间孔扩大时引起的疼痛，同时，环锯的位置要监控准确，侧位透视应位于下位椎体的后缘、正位应位于上、下椎弓根内缘连线，此时即处于椎间孔位置，以防止损伤神经根和硬膜囊。本研究31例术中均未造成神经根和硬膜囊损伤。（3）髓核组织摘除后，应转动工作套管，仔细检查是否有髓核碎片残留，而后以射频电极进行止血、纤维环的皱缩与成形。

3.3 该技术的优势 与后路椎间盘镜技术、传统的开窗髓核摘除术相比，ELLDH行经皮椎间孔镜技术治疗，有以下优势：（1）局麻下即可手术，无需硬膜外或全身麻醉，降低了麻醉的风险[4-5]。（2）术中无需破坏关节突，较好地保留了脊柱后方结构，有利于脊柱稳定性的保持。（3）患者的神经根未被阻滞，术中如触及神经，患者可直接反馈信息，避免对神经的误伤，提高了安全性[6]；（4）该手术无需进入椎管，避免了对硬膜囊和神经的干扰或误伤；（5）该技术仅取8 mm微创切口，无需广泛剥离椎旁肌及韧带组织，创伤小，术后恢复快。