引导通道辅助下经皮椎弓根置钉与传统透视下经皮置钉的临床对比

张宇博

（孝感市中心医院骨一科，湖北孝感 432000）

笔者自2015-08-2016-08，开展了一项前瞻性分组对照研究，对80例行后路椎弓根钉内固定手术治疗的胸腰段单椎体骨折患者，分别利用引导通道辅助下经皮置钉36例、传统透视下经皮置钉44例，观察对比了两种置钉方式的差异性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入80例胸腰段单椎体骨折患者，采用随机数字表法将其分为观察组（在引导通道辅助下经皮置钉）36例和对照组（传统透视下经皮置钉）44例。两组的一般资料比较，见表1所示，其性别构成、平均年龄、伤椎分布、骨折AO分型和内科合并症等基线数据对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 引导通道的器械组成

新型引导通道系统，包含有体表定位器与术中导航通道2个部件。其中，体表定位器为栅栏形状，由19条横行与4条竖行的钛合金棒组成，用于椎弓根在体表的定位。导航通道为圆柱体形，其前端由透视显影的钛合金制作，有3个尖锐前爪以固定于关节突关节上，其通道长12 cm、直径为1.5 cm，包含7个穿刺通道。操作时，可经皮将导航通道置入椎弓根皮质入口，选择合适的穿刺通道进行穿刺。导航通道如图1所示。

表1 两组胸腰椎骨折患者的一般资料比较

图1 圆柱形引导通道结构示意图和外观图（1.通道前端的尖锐前爪，2.通道透视可显影端，3.通道体部，4.穿刺管道；a:侧面观，b：左截面图，c:右截面图）

1.3 置钉操作

1.3.1 常规透视下经皮置钉 （对照组）患者全麻，取俯卧位，腹部悬空，以体表定位器准确定位椎弓根的体表投影，在拟置钉节段穿刺前，先调整好C臂机的头尾侧投射方向，使其与椎弓根矢状位方向保持垂直，以椎弓根投影外侧1 cm处作为体表穿刺点，切开皮肤及皮下组织，在透视引导下，不断调整穿刺针的位置，穿刺针的尖端显影位于椎弓根投影左侧10点钟或右侧2点钟时，进行穿刺。在C臂机透视下调整穿刺针的角度，当针尖进入椎弓根体表投影的内侧缘时，侧位透视见针尖超过椎体后缘，则提示椎弓根内侧壁完整，继续进针达椎体前1/3处，取出穿刺针内芯，并置入导丝，逐级扩张，对钉道攻丝后，拧入椎弓根钉。

1.3.2 引导通道下经皮置钉（观察组）患者麻醉方式和体位，拟穿刺椎弓根的体表定位、穿刺点的选择，均与对照组操作相同。切开穿刺点皮肤与皮下组织，钝性分离椎旁肌肉至关节突表面，并置入圆柱形引导通道，使其头尾侧方向与C臂机透照方向一致，透视确认引导通道与椎弓根的投影相重叠后，将引导通道置入上关节突表面，在圆柱形引导通道的7个穿刺通道中，选择位于椎弓根投影左侧10点钟或右侧2点钟的一个穿刺通道，穿刺针经通道置入，当针尖达椎弓根体表投影的内侧缘时，侧位透视见针尖超过椎体后缘，则提示椎弓根内侧壁完整，继续进针达椎体前1/3处（图3），取出穿刺针内芯，并置入导丝，逐级扩张，对钉道攻丝后，拧入椎弓根钉。

两组患者均由同一术者置入椎弓根钉，已排除手术医师操作水平差异性的干扰因素。

1.4 观察指标

记录80例患者每一枚椎弓根螺钉置入的时间、置入过程中的C臂机透照时间，以及术后螺钉置入的准确性。其中，螺钉置入准确性的评价方法如下：所有患者术后1-3 d行CT检查，并由2位阅片水平较高的主治医师进行独立评估，依据Rampersaud评分标准[7]，进行螺钉置入准确性分级。其中，A级：螺钉完全位于椎弓根内部，未及皮质；B级：螺钉侵及＜2 mm的椎弓根皮质；C级：螺钉侵及2-4 mm的椎弓根皮质；D级：螺钉侵及＞4 mm的椎弓根皮质。对2位医师的评估结果进行综合后，作为螺钉准确性的最终评价。

1.5 统计学分析

所有数据统计后，录入SPSS 20.0统计学软件进行处理，计数资料比较，均以卡方检验；计量资料均以均数±标准差（±s）表示；以等级资料秩和检验，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例患者共置入376枚螺钉，其中观察组置入165枚，对照组置入211枚。

2.1 螺钉置入和C臂机透照时间对比

观察组的单枚螺钉置入时间及C臂机透照时间，均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 螺钉置入准确性比较

观察组置入的165枚螺钉中，A级154枚，B级8枚，C级2枚，D级1枚；对照组置入的211枚中，A级197枚，B级10枚，C级2枚，D级2枚。两组对比，U=0.003，P＞0.05，差异无统计学意义。如表3所示。

表2 两组胸腰椎骨折患者的单枚椎弓根螺钉置入情况对比（±s）

表2 两组胸腰椎骨折患者的单枚椎弓根螺钉置入情况对比（±s）

组别 例数 置入时间（min） 透照时间（s）观察组 36 10.51±1.87 8.04±1.23对照组 44 13.08±2.26 13.15±2.07 t 5.461 13.039 P 0.000 0.000

表3 两组胸腰椎骨折患者的螺钉置入准确性比较（枚）

3 讨论

与计算机数字化3D导航设备相比，借助于栅栏形状的体表格子定位器、圆柱形的引导通道用于辅助经皮置钉，是单纯利用医疗器械本身的作用达到引导置钉目的，该设备结构简单、造价低廉，已先后经王鹏[1]和崔毅[2]等学者的临床应用，取得较好的引导效果。本文中，我们为了探讨该引导通道相对于常规经皮置钉的优势，于2015-08-2016-08，开展了前瞻性分组对照研究，在两组基线数据均衡性较好的前提下，对比发现：采用引导通道辅助下经皮置钉的观察组，其每一枚螺钉的置入所需时间、C臂机透照时间，均明显低于单纯依赖C臂机透视引导置钉的对照组（均为P＜0.05）；在置钉准确性比较中，两组则较为相近（P＞0.05）。该结果提示，通道引导下置钉同样可达到较好的准确性，且术中操作更为简便、对术者与患者达到较好的射线防护作用。与常规透视下经皮置钉技术相比，其具有以下优势：（1）栅栏状的体表格子定位器，使椎弓根的体表定位更为精确，且明显缩短了术前的透视定位时间，学者们已经有了较多的应用报道[3-4]。（2）传统透视下置钉，需多次定位尝试，增加了透视次数，而圆柱形引导通道则通过7个穿刺通道，极大地方便了进钉点的选择，从而缩短了射线暴露时间和手术穿刺时间。（3）对肥胖的胸腰椎骨折患者来说，因其背部较厚的脂肪层弱化了X线投射的影像，准确定位的难度增加，且其多裂肌较发达，均增加了置钉失误的风险；而崔毅等[2]学者特意指出，该通道对肥胖患者更有优势。

本研究的不足之处在于，由于本院并未购置昂贵的计算机数字化3D导航设备，故无法将引导通道与计算机3D导航下的经皮置钉效果进行对比，难以体现出更多的优越性。但其较单纯透视下的经皮置钉技术相比，有明显优势，且该设备结构简单、造价低廉，在临床推广的阻力较小，前景更为可观。