PKP手术行二次球囊扩张治疗伴伤椎后壁破裂的OVCF患者

陈俊峰

（天门市第一人民医院，431700）

自骨水泥椎体强化技术在脊柱外科应用以来，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）已成为脊柱肿瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的经典术式，我们自2013年以来，采用PKP二次球囊扩张技术治疗了21例伤椎后壁破裂的OVCF患者，亦取得较好疗效，现将相关资料进行整理，以资共享。

1 临床资料

1.1 一般资料

于2013-09-2016-09共收治21例伤椎后壁破裂的OVCF患者，其中男7例，女14例，年龄59-81岁，平均72.4岁；伤椎分布：T11椎体2例，T127例，L18例，L23例，L31例；创伤时间：2-13 d，平均 6.4 d。

1.2 手术方法

患者行局麻，取俯卧位，保持脊柱后伸体位。穿刺针保持与矢状面20°角穿刺进入椎弓根，在C臂机透视下调整穿刺角度，使其延长线在冠状位和矢状位均处于椎体正中位置为佳。待穿刺针尖越过椎体后缘，拔出针芯，置入导针，建立工作通道管，并沿通道管置入手钻，以手钻的尖部越过中线、不超过椎体对侧壁为佳。置入可扩张球囊，以球囊远端距离椎体对侧壁0.3-0.5 cm为宜，填充造影剂，将伤椎撑开扩张，待球囊内压力达50 PSI后，将金属内芯拔除并继续加压直至200 PSI左右。球囊扩张过程中，注意密切观察是否有骨折块异常移动，且尽可能将球囊置于对侧壁的边缘位置、远离后壁，以便为第二次扩张保留余地。首次扩张完成后，抽出造影剂，待球囊内压力完全消失后，回撤至工作通道的末端，并固定球囊导管，再次加压撑开球囊。适当将连接球囊的导管固定好，以防球囊扩张时向前次撑开处滑移。二次撑开过程中，亦不应过于接近伤椎后壁，并注意以C臂机透视观察后壁骨块移位和变化情况，以免出现骨折块突入椎管、压迫脊髓神经。具体操作见图1。

图1 a:首次球囊扩张；b:球囊退回工作通道的末端；c:第二次球囊扩张

待两次球囊扩张、椎体复位满意后，将调制成拉丝期的骨水泥注入伤椎空腔内，注意边缓慢填充骨水泥、边透视观察，尤其注意骨水泥的流向和骨折块是否有异常移动，骨水泥注入量达到0.8-1.0倍的球囊体积即可。骨水泥注入过程不应过快，每注入1/3时即停顿数秒，控制在2-3 min内填充完毕即可，以免引起压力增加导致骨水泥渗漏。骨水泥填充完毕后，静待骨水泥搅拌时间15 min以上，拔出工作套管，缝合切口，手术完毕。

1.3 术后处理

21例患者术后1 d即可在腰围保护下下地活动，3 d后即可出院。术后长期予以规范的抗骨质疏松药物口服治疗，包括维生素D3、碳酸钙等，以增强骨密度、减少术后再发骨折。

1.4 观察指标

分别于患者术前、术后3 d、术后1年时，观察其腰痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）等疗效指标；同时进行正侧位X线片检查，测量其伤椎高度、后凸Cobb角的矫正情况；统计患者骨水泥渗漏情况。

2 结果

21例手术时间41-63 min，平均56.2 min；术中无一例椎体后壁骨折块移位引起椎管压迫。其中3例出现骨水泥渗漏，2例为椎旁渗漏，1例椎间盘渗漏，无一例出现骨水泥自椎体后壁渗漏至椎管现象。与术前相比，术后3 d和随访1年时的VAS评分、ODI指数均显著下降（P＜0.05）；伤椎高度与后凸Cobb角均有显著的矫正（P＜0.05），见表1。

3 讨论

对于伤椎后壁不完整的OVCF患者，因骨水泥注入过程中可能导致后壁溢出、导致脊髓神经损伤，因此既往被视为经皮椎体成形技术的禁忌症[1]。本研究则通过球囊的二次扩张技术，对21例此类OVCF患者进行PKP手术治疗，术后仅3例出现骨水泥渗漏（2例为椎旁渗漏，1例椎间盘渗漏），证实了该技术的可行性。该技术经单侧椎弓根穿刺后，将球囊首先置于对侧椎体侧壁附近，在首次扩张后，将球囊后移少许，而后进行再次撑开扩张。经两次扩张撑开，一方面可充分复位压缩椎体，同时，骨折裂隙得到良好的封堵效果，有移动倾向的骨折块亦可被牢固固定，从而避免其后移、突入椎管；另外，通过两次扩张后，伤椎内部的空腔明显增加，骨水泥在较低压力下即可注入，从而减少了骨水泥外溢的风险。

表121 例患者PKP手术前后的VAS评分、ODI指数情况

但应注意以下方面：①术中应保持俯卧后伸体位，可有助于伤椎复位。该体位下，前纵韧带对伤椎前缘、椎间盘的上下软骨板均有牵拉作用[2]，可促进伤椎前缘张开复位。Chen等[3]和章恺等[4]的研究也证实，该体位可促进伤椎复位50%以上。同时，该体位还可避免骨折块后移突入椎管，该体位下，椎体后缘和骨折块有向前移动的倾向，减少了向后移动的可能性；且后纵韧带拉伸也有避免骨折块后移、突入椎管的风险。②在PKP球囊扩张操作时，应注意动作轻柔、准确，避免盲目暴力，尽量减少对骨折块的多次骚扰，避免其异常移动。③在第二次球囊扩张时，应密切注意患者感受、骨折块位置情况，且应将球囊置于通道管的末端，适当固定连接球囊的导管，以免球囊加压撑开时向首次撑开位置滑落。另外，二次撑开的压力要低于首次撑开。④骨水泥注入时的形态，以拉丝期后为主，切忌过稀或过稠，以免骨水泥过稀发生渗漏[5]，或过浓时造成推注困难、影响椎体内的分散效果。

另外，并非所有伤椎后壁破裂的OVCF患者均适宜行该术式治疗。尤其是后壁骨折块后移侵犯椎管20%以上，或已经引起椎管狭窄症状者，以及下肢出现功能和感觉异常者，均不适宜行该术式；另外，如伴有椎体后柱关节突骨折、绞锁和椎板横贯或粉碎骨折，亦不适宜此类手术。