经皮椎间孔镜技术与开放手术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性对比研究
2018-08-08陈文学郑移兵
陈文学，郑移兵
（北京市丰盛中医骨伤专科医院脊柱关节科，100033）
近年来，经皮椎间孔镜技术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）逐渐应用于临床，并成为腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）的首选微创手术，疗效为可靠。本研究自2015-03-2016-03，共纳入80例保守治疗失败的LDH患者，进行了前瞻性分组对比研究，探讨PTED技术与椎板开窗髓核摘除术治疗LDH的差异性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2015-03-2016-03筛选了80例诊断明确的LDH患者进入研究，均为保守治疗失败、愿意接受手术治疗者。采用随机数字表法将其分为两组各40例，其中研究组采用PTED手术治疗，对照组采用传统椎板开窗髓核摘除手术。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组LDH患者的一般资料比较
1.3 手术方法
研究组：患者取俯卧位或侧卧位，保持腹部悬空，经C臂机透视确定进针点、进行体表标记后，经侧后方入路置入穿刺针（L3-4突出选取棘突中线旁开8-10 cm处；L4-5与L5-S1节段选取棘突旁开12-14 cm处作为穿刺点）。在X线引导下，将穿刺针经皮置入体内，直至针尖抵达下位椎体的上关节突前尖部，并紧贴上关节突前进入椎间盘内，进行髓核染色。沿导丝作0.8 cm的皮肤切口，并置入扩张导管，以环钻和磨钻进行上关节突前上部的打磨、扩大椎间孔后，置入工作通道，经X线透视确定通道位置良好后，连孔镜系统。在内镜直视下将蓝染的髓核组织摘除干净，并调整工作通道的角度和镜头方向，仔细探查是否有突出的髓核组织压迫神经根和硬膜囊，并摘除之（图1）。仔细探查神经根和硬膜囊恢复搏动后，以射频消融处理残余的髓核组织碎片，并进行纤维环皱缩成形处理。冲洗术区，缝合切口，术毕。
对照组：患者俯卧位，采用硬膜外麻醉，作4 cm手术切口，逐层切开皮下组织、深筋膜，沿棘突和椎板剥离骶棘肌并暴露拟手术节段的上下椎板、关节突关节，咬除部分椎板做开窗，切除硬膜外黄韧带，良好显露神经根和硬膜囊。将神经根与硬膜囊牵拉至内侧，暴露突出的椎间盘组织后，切开后纵韧带与纤维环，将突出的髓核组织和椎间盘内残留变性的髓核组织一并摘除，再次探查神经根管和椎管，彻底松解神经根。冲洗切口，留置负压引流管，缝合切口，术毕。
图1 患者，张某某，腰痛6年，加重伴左下肢放射痛1月余入院，影像学检查可见L4-5脱出。在局麻孔镜下经椎间孔入路髓核切除纤维环修补术。上图为从左至右分别为：术前检查、术中X线透视入路、镜中所见和摘取的髓核组织
1.4 数据处理
所有数据均经SPSS 17.0软件包进行统计学处理，其中计量资料的组间对比采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用卡方（x2）检验；等级资料的组间对比，采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组均顺利完成手术，术后均获随访15-29个月、平均23.1个月，无剔除者。其中研究组1例出现下肢一过性痛觉过敏，予以口服甲钴胺2周后缓解；对照组2例出现下肢神经症状加重，术后予以营养神经、脱水和激素等治疗后，明显好转。
2.1 围手术期
与对照组相比，研究组患者的手术时间略长，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者的切口长度更小，且住院时间更短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组LDH患者的围手术期指标比较(±s)
表2 两组LDH患者的围手术期指标比较(±s)
组别 例数 手术时间（min） 住院时间（d） 切口长度（cm）研究组 40 83.6±17.2 7.5±2.1 0.8±0.2对照组 40 75.8±21.3 9.6±3.2 3.9±0.5 t 1.802 -3.470 -36.408 P 0.075 0.001 0.000
2.2 疗效指标
两组患者术后的VAS评分和ODI评分均有显著性改善（P＜0.05）；但组间比较未见统计学差异性（P＞0.05），见表3-4。
表3 两组LDH患者的手术前后VAS评分比较(±s)
表3 两组LDH患者的手术前后VAS评分比较(±s)
注：与治疗前相比，*P＜0.05
组别 例数 术前 术后7 d 术后3个月 末次随访研究组 40 7.6±1.3 1.8±0.5* 1.4±0.6* 1.2±0.4*对照组 40 7.8±1.5 1.9±0.4* 1.5±0.8* 1.1±0.3*t 0.637 0.988 0.632 1.265 P 0.526 0.326 0.529 0.209
表4 两组LDH患者的手术前后ODI评分比较(±s)
表4 两组LDH患者的手术前后ODI评分比较(±s)
注：与治疗前相比，*P＜0.05
组别 例数 术前 术后3个月 末次随访研究组 40 42.6±9.7 13.2±4.1* 9.3±2.4*对照组 40 44.1±8.5 12.6±5.4* 9.5±1.8*t 0.736 0.559 0.422 P 0.464 0.577 0.674
2.3 疗效等级
于末次随访时，对两组患者的总体疗效进行MacNab标准评价，组间差异采用秩和检验，结果无统计学意义（P＞0.05），见表5。
其中，研究组疗效为差的3例系再次复发者，复发率为7.5%，2例经保守治疗、1例经再次翻修手术后好转；对照组无一例复发者。两组复发率比较，差异无统计学意义（x2=3.117;P＞0.05）。
表5 两组LDH患者的疗效分级对比
3 讨论
PTED技术是目前创伤性最小的脊柱外科微创手术，目前关于PTED手术的疗效报道，绝大多数是以回顾性分析为主，而有很强目的性和针对性的前瞻性研究工作则少有学者开展。本研究显示，研究组40例采用PTED技术治疗，对照组40例采用传统椎板开窗髓核摘除手术治疗。结果表明，与对照组相比，研究组患者的切口极小、仅（0.8±0.2）cm，且住院时间明显缩短（P＜0.05），较好地体现了PTED手术的微创优势，有利于患者尽早康复，这一结论与丁伟国[1]、王翀[2]等大多数学者的报道相符。
无论孔镜或椎板开窗手术，两组患者术后的VAS评分和ODI指数均有显著性改善（P＜0.05），且组间并未见统计学方面的差异性（P＞0.05），提示PTED手术在腰腿疼痛和功能障碍改善方面，与开放手术比较接近，这与杨耀升[3]的研究结论不一致，该学者认为孔镜手术在上述两项指标上的改善效果显著优于开放手术；张学森等[4]亦通过回顾性分组对比得出结论：孔镜手术后1、3周的VAS评分和ODI指数显著优于开放手术。但事实上，孔镜手术的主要优势在于小切口，避免了对椎旁肌肉的广泛剥离，而患者腰腿疼痛来自于神经根受髓核压迫所致，因此在理论上来讲，孔镜仅在切口疼痛方面有所减轻而已。关于PTED术后面临的LDH复发问题，目前少有文献在分组对比研究中明确提及这一点。我们的经验是，由于椎间孔镜本身的可操作空间受限，少数患者有髓核组织隐藏在视野盲区，不可避免地出现术后残留现象，随着时间的推移，可再次突出并压迫同侧或对侧神经根，导致LDH复发。本文的研究组40例中，有3例再次复发（7.5%），也反映了这一缺陷，但并未呈现出显著的统计学意义（P＞0.05）。
总之，本研究通过前瞻性分组对比证实，PTED手术的微创优势毋庸置疑、有助于患者早日康复，在改善疼痛和功能障碍方面亦与传统开放手术较为接近；但应客观地认识到，该手术并无更夸张的改善效果，且有一定的术后复发概率。
