微创通道下精确开窗与传统开放手术行单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比

艾龙

（新疆医科大学第六附属医院疼痛科，新疆 乌鲁木齐 830000）

腰椎间盘突出症是导致下腰痛的常见原因之一，保守治疗3-6个月无效者，需予以手术干预治疗[1]。本研究回顾性分析了自2012-06-2013-10收治的70例患者，分别采用Quadrant通道下微创手术与传统开窗手术治疗，现对两种术式进行对比，相关资料整理如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 70例患者中，男38例，女32例；年龄29-53岁，平均39.2岁；病程10个月-7年，平均32.4个月；椎间盘突出节段：L3-47例，L4-536例，L5-S127例。依据其手术方式的不同，分为微创组33例（行Quadrant通道下微创手术），开放组37例（行传统开放手术），两组患者的性别、年龄、病程和突出节段等基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有较好的可比性，如表1所示。

表1 两组腰椎间盘突出症患者的一般资料对比

1.2 手术方法 所有患者均由同一组手术医师进行手术。微创组：患者采用全麻或连续硬膜外麻醉，取俯卧位，腹部悬空，经C臂机透视确认手术间隙并标记后，于手术床旁安装好Quadrant通道的固定臂，沿棘突旁取3 cm左右切口，并沿中线旁5 mm切开腰背筋膜，剥离腰背肌肉至椎板外侧和下关节突交界处，扪及下关节突内侧缘与椎板下缘的交界点后，插入导针，沿导针逐级扩张，建立好工作通道，并以C臂机透视确认正对目标椎间隙后，撑开通道叶片，连接冷光源。参照术前CT或MRI所提示的髓核位置，在责任节段的相应椎板下缘以弧形咬除骨质，作约1 cm×1 cm大小骨性开窗，去除外侧黄韧带，良好暴露硬膜囊和神经根后，向内侧牵拉神经根，并将游离的髓核摘除。环形切开纤维环，将突出变性的髓核组织取出，反复冲洗椎间隙，再次探查神经根周围有无髓核残留，确认神经根管无狭窄后，取出工作通道，置负压引流管，逐层缝合切口。术中注意，若存在神经根骨性压迫，应予以侧隐窝扩大术进行松解。

开放组：患者的麻醉方式、体位与微创组相同，沿棘突旁取5-6 cm切口，切开腰背筋膜并暴露椎板间隙后，将椎板拉钩置于关节突关节的外侧，将椎板间隙的表面软组织清理干净后，咬除其上位椎体椎板下缘与下位椎体椎板上缘的部分骨质，作约1.5 cm×1.5 cm大小的骨性开窗后，切开黄韧带，咬除韧带外侧部分，将硬膜囊与神经根牵开后，摘除游离的髓核组织。环形切开纤维环，并将突出变性的髓核组织摘除，反复冲洗椎间隙，再次探查神经根周围和侧隐窝，置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察项目 两组患者均顺利完成手术，术后均获随访3年以上，分别于术前、术后3个月、1年和3年，评价并对比以下指标：（1）围手术期指标：包括患者手术时间、术中出血量、切口长度，手术并发症情况。（2）腰痛、下肢痛的疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科学会（JOA）评分（29分制）以及 Oswestry功能障碍指数（ODI）的改善情况；（3）末次随访时，参照改良的Macnab标准进行疗效评定[2]。

1.4 数据处理

数据应用SPSS 17.0统计学软件进行处理。其中等级资料采用Ridit分析，率的对比采用卡方检验；计量资料采用（±s）表示，治疗前后对比采用配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验。设定P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 两组的手术时间无显著性差异（P＞0.05），但微创组的术中出血量显著少于开放组，切口长度显著短于开放组，两项指标的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2所示。其中，微创组术后发生1例切口感染、1例神经压迫症状，经对症处理后好转；B组有2例椎间隙定位错误，1例腰椎不稳。两组并发症对比，无显著性差异（P＞0.05）。

表2 两组患者的围手术期指标对比

2.2 VAS评分、JOA评分及ODI指数的对比 两组患者手术后3个月、1年和3年，其腰痛、腿痛VAS评分，以及腰部JOA评分、ODI指数均较治疗前有显著性改善（P＜0.05）。两组腿痛VAS评分在治疗前后的变化均较为相近（P＞0.05）；但微创组腰痛 VAS评分、ODI指数和JOA评分在术后各时间点的改善程度，均显著优于开放组（P＜0.05），见表3所示。

表3 两组患者手术前后的各项指标对比

2.3 疗效对比

微创组的优率为78.8%，显著高于开放组的 59.5%（X2=8.731，P=0.003），结果见表4所示。

表4 两组患者末次随访时的疗效对比[n(%)]

3 讨论

Quadrant可扩张通道系统是在内镜手术的基础上发展而来[3]，有明显的优势：（1）配有冷光源提供照明，可直视下进行手术操作，术野更为清晰，提高了手术的安全性，同时避免非直视下手术操作的不便，降低了学习掌握的难度[4]；（2）可根据患者病情的需要，适当延长手术切口，其通道管可扩张撑开，增加了手术的灵活变通性；（3）通过可扩张撑开的工作通道，精准地直接到达手术区域，无需广泛剥离、长时间牵拉椎旁肌肉和软组织，避免了术后遗留腰背痛的弊端。

本研究对比Quadrant可扩张通道下精准开窗与传统开放术式行髓核摘除术的疗效，对两组患者进行回顾性分析，结果发现：两组术后均取得较好的疗效，其下肢疼痛的改善均非常明显（P＜0.05），但微创组术中出血量更少、手术切口更小（P＜0.05）；同时，由于微创组对腰椎后方结构的破坏更少、创伤性更小，术后腰椎的疼痛、功能等指标改善均更为明显，其腰椎VAS评分、JOA评分和ODI指数的改善方面，较开放组也更为显著（P＜0.05）；另外，微创组疗效为优的概率显著高于开放组，在总体疗效方面也优于开放组（P＜0.05）。上述结果，均证实了Quadrant可扩张通道下髓核摘除手术有明显的微创优势。

但在Quadrant可扩张通道下手术操作，应注意以下几点：（1）关于手术切口的长度，术前应正确评估，以免切口过小导致工作通道的扩张过程中皮肤张丽过大，引起术后切口不愈合甚至撑开的叶片变形，或切口过大导致不必要的损伤；（2）在软组织扩开时，前几级扩张管应逐级剥离肌肉并加压，避免压不紧而引起软组织的嵌顿；另外，操作时要避免扩张管坠落或互相碰撞，以免导致其变形而影响再次使用；（3）国人较常用的叶片型号有50、60、70 mm等不同长度，应根据不同患者的背部肌肉情况，选择合适的系统叶片型号；（4）在撑开器的撑开过程中，应首先固定一只脚，再撑开另一只，不要同时撑开两只脚，以免导致失业暴露不够充分；（5）“Y”形导光束在安装时，不要过度折弯，避免导光纤维被折断。