PEID辅以硬膜外注射治疗脱出型腰椎间盘突出症的疗效分析

章鼎

（河南省鹤壁市鹤壁煤业集团公司总医院新区骨科 458030）

脱出型腰椎间盘突出症（prolapsed subtype of lumbar disc herniation，PLDH）是一种特殊类型的腰椎退行性疾病，患者腰腿疼痛较为强烈，若保守治疗无效，以手术为首选的治疗方案[1]。经椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）由于通过椎板间入路，更利于L4-5和L5-S1节段的髓核摘除操作，在PLDH患者的应用颇为广泛[2]。但由于髓核摘除手术仅解除了对神经根的机械压迫因素，其周围炎症反应并未立即消除，部分患者术后仍伴有轻微腰腿痛。既往有研究表明，在开放髓核摘除手术中辅以硬膜外注射，可有效抑制其神经根炎症反应，取得较好疗效[3]。笔者自2014-03-2016-09进行了一项随机分组研究，以探讨PEID辅以硬膜外注射治疗PLDH的临床效果。

1 资料与方法

1.1 样本筛选

纳入标准：①患者有腰痛伴下肢痛症状，腿痛甚于腰痛，有直腿抬高试验阳性体征，经CT、MRI等检查提示有腰椎间盘脱出表现，且与症状、体征相符，确诊为PLDH者；②脱出节段在L4-5和L5-S1范围，适用PEID手术治疗；③术前经正规的保守治疗3个月以上，宣告无效。排除标准：①其椎间盘退变程度膨出或突出者；②合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱、不稳者；③腰椎局部伴有肿瘤、结核或感染者。

1.2 临床资料

按上述标准，自2014-03-2016-09共纳入76例单节段PLDH患者，采用随机数字表法将其分为两组各38例：对照组单纯采用PEID手术治疗，联合组采用PEID联合硬膜外注射治疗。上述分组治疗方案，已获我院医学伦理委员会批准通过。两组患者的性别、年龄、病程和手术节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组PLDH患者的一般资料比较

1.3 治疗方法

所有患者均由我科同一组医生完成PEID手术。患者全麻，俯卧位，将腰桥撑起以撑开椎板间隙，经X线透视确认脱出节段后，于拟手术节段的偏症状侧1.5 cm处插入穿刺针，经透视确认穿刺针位置良好后，拔出针芯、置入导丝，沿导丝取0.7 cm切口，置入扩张导管，建立工作通道，再次透视见工作通道位于椎板外，连接内镜系统（德国Joimax公司），接通光源、显示器等装置。经镜下髓核钳将黄韧带表面软组织去除，仔细辨认椎板间黄韧带和椎板结构，咬破黄韧带，沿破口将通道旋转进入椎管，并清理硬膜外脂肪组织，充分探查、暴露神经根和椎间盘组织，将脱出的髓核组织钳取干净，以射频消融作纤维环皱缩成形及止血处理。再次探查是否有游离髓核，观察见神经根恢复自主搏动后，手术完成。以吸引器将冲洗液吸干，并通过一级导杆进行药物的硬膜外注射。其中，联合组注入4 ml药液，组成如下：2 ml甲钴胺+1 ml复方倍他米松+1 ml利多卡因；对照组仅注入4 ml的生理盐水。

两组患者术后均予以预防感染、脱水和营养神经药物处理，术后1 d可在腰围保护下下地行走，4周内应避免剧烈活动。

1.4 观察指标

（1）疗效观察：分别于患者术前、术后1 d、7 d和1个月、末次随访时，进行疼痛的视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）和日本骨科协会 JOA评分（29分制）；并于末次随访时，采用改良的MacNab标准进行疗效评价，分为优，良，可，差，四个等级，具体见参考文献[4]的内容。（2）统计并比较两组患者术后住院时间和恢复工作的时间。

1.5 数据分析

所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理。计数资料的对比采用卡方（x2）检验；计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后康复情况

两组患者均顺利完成手术，手术时间为34-72 min，平均（46.8±9.3）min；与对照组相比，联合组患者的术后住院时间和恢复正常工作时间均显著缩短（P＜0.05），见表2。

表2 两组PLDH患者的术后住院时间和恢复正常工作时间比较

2.2 VAS和JOA评分

所有患者术后均获随访12-17个月，平均15.1个月。与术前相比，两组患者术后各时间段的VAS评分均显著下降，JOA评分均显著升高（P＜0.05）。组间相比，联合组术后1 d、7 d和1个月的VAS评分均显著低于对照组，JOA评分均显著高于对照组（P＜0.05）；但末次随访时，两组差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表3。

表3 两组PLDH患者手术前后的VAS和JOA评分比较

2.3 疗效评价

末次随访时，联合组患者的优良率为92.1%%，对照组为89.5%%，两组差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组PLDH患者的疗效评价

3 讨论

3.1 硬膜外注射的临床价值

硬膜外注射是腰椎间盘突出症的常见微侵入性疗法，通过注入药物抑制神经根周围炎症，可在短期缓解疼痛、提高日常功能；但由于并未解除髓核的机械性压迫，其远期疗效不尽人意，目前多用于诊断性治疗[5]。近年来，不少学者尝试将硬膜外注射药物与髓核摘除手术联合应用，以期在手术解除机械性压迫的同时，抑制神经根炎性症状，进一步提高手术疗效。例如，岳喜军[6]在椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术中，辅以硬膜外注射曲安奈德和玻璃酸钠，术后患者疗效和ODI指数均有了进一步改善（P＜0.05）；吴海昊等[7]在PLDH的椎间孔镜手术中，亦辅以硬膜外注射甲钴胺和复方倍他米松等药物，与对照组相比，患者早期的VAS评分显著下降、JOA评分显著提高，取得较好的早期疗效。上述报道均证实了硬膜外注射在腰椎间盘突出症手术中的辅助价值，但目前罕见PEID辅以硬膜外注射的临床报道。本研究纳入了76例PLDH患者，联合组38例在PEID手术基础上，辅以硬膜外注射2 ml甲钴胺+1 ml复方倍他米松+1 ml利多卡因；而对照组则注射同剂量生理盐水，并进行组间对比。结果发现，尽管两组患者末次随访时的VAS评分、JOA评分改善程度相近，总优良率亦无显著性差异（P＞0.05）；但联合组患者在术后1 d、7 d和1个月时，VAS评分显著低于对照组，JOA评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明硬膜外注射可提高PEID术后早期的临床疗效。

3.2 PEID联合硬膜外注射的优势

①注射操作在内镜直视下，经一级导杆进行操作，既可确保注射到理想位置，又避免了刺破硬膜囊、注入硬膜下的风险，更为安全、可靠。②对于PLDH患者，其髓核脱出一般压迫于神经根腹侧，即腹侧的炎症反应更为严重[8]。若在开放手术中，药物仅注射于神经根背侧，而在PEID的内镜支持下，药物可通过导杆到达其腹侧，从而更好地抑制炎性刺激。③由于PEID属于微创手术，术中出血量较少，在相对密闭的空间内进行注射后，药物流失缓慢，可维持较长时间的疗效。联合组患者术后1个月内均有更好的VAS评分和JOA评分改善效果，也证实了这一点。

3.3 PEID的手术技巧

我们总结手术经验，认为应注意以下要点：①术前准确判断髓核位置。需反复研读CT和MRI片，仔细辨认纤维环坡口位置，确定髓核处于中央区、中央旁区，还是椎间孔或椎间孔外区。虽然PEID的适应证较广，但椎间孔外型和椎间孔型并不适用此类手术[9]。同时还要观察髓核突出位置时肩上型还是腋下型，是否突破了后纵韧带等。②突破黄韧带的方法。对于髓核巨大脱出者，可直接突破黄韧带，此举虽然缩短了手术时间，但有损伤神经根的风险，因此需在局麻下密切询问患者反应，尽量避免误伤；若镜下逐层突破黄韧带，则手术操作相对安全，减少了损伤神经根的概率。本研究均采用镜下逐层突破的方式，并未出现神经根损伤案例。③对于存在脱出游离、甚至破碎的髓核，需从腋下和肩部位置分别进入、充分探查，尽量避免髓核残留，以免术后再次复发。

总之，采用PEID技术治疗PLDH可取得良好的近期疗效，术中辅以硬膜外注射有助于进一步提高早期疗效，缩短住院和恢复工作时间，有一定的临床参考价值。