椎间盘镜下单侧开窗双侧减压椎体间融合术对腰椎管狭窄症患者疼痛及脊柱功能的影响

郭存，李红霞，牛培鸿

（河南省郑州市金水总医院骨科，河南郑州 450000）

腰椎管狭窄症又称腰椎椎管狭窄综合征，是骨科常见病，也是造成腰痛及腰腿痛的常见病因之一[1，2]。本文对我院64例复杂腰椎管狭窄症患者行椎间盘镜（Micro Endo Disc System，MED）下单侧开窗双侧减压椎体间融合术疗效良好，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014-02-2015-02于我院64例行MED下单侧开窗双侧减压椎体间融合术的腰椎管狭窄症患者作为研究对象，30例女性，34例男性，年龄 52～78 岁，平均年龄（63.62±7.63）岁，病程 6个月～10年，平均病程（3.12±1.21）年，其中责任部位单节段59例，双节段5例；L4-S12例，L3-L53例，L5-S15例，L4-554例。

1.2 手术方法

1.2.1 安置通道 指导患者取正确体位（俯卧位），将中空软垫放置腹部下使腹部悬空，进行常规消毒，行气管插管下全麻。采用“C”型臂X线机透视定位责任椎间隙的位置及方向，于椎弓根投影点连线的内侧行纵切口，单节段切口约2.5 cm，双节段切口约3.5 cm，并沿椎间隙定位方向插入外套管与钝头芯，将内芯拔出。清除通道内软组织后，插入内套管，连接成像系统与镜头。

1.2.2 神经减压 在镜下将椎板下部与下关节突内侧增厚的部分用长柄磨钻磨除，使腹部侧黄韧带充分显露，再将黄韧带分离后逐步咬除，显露硬膜囊，最后逐步沿硬膜囊外侧、神经根通道减压直至下位椎板上缘，向外侧扩大开窗，充分松解神经根，并在远、近侧分别塞入小棉片，推开神经根与硬膜囊同时，起保护作用。用髓核钳将破损的椎间盘组织完全摘除，行开窗侧减压，用棉片压低、保护硬膜囊，逐步咬除棘突基底部、增厚的黄韧带、椎板下缘，直至显露对侧神经根起始部。

1.2.3 椎间隙植骨 减小通道倾斜角度，切除椎间盘后外侧与关节突内侧部分，用棉片推开、保护神经根和硬膜囊，将椎间盘与软骨终板全部刮除，用冲洗器冲洗椎间隙，清除碎屑。显露骨性终板，松解并撑开椎间隙，用大小合适的中空 cage（Capstone，Medtronic Sofamor Danek，美国），向椎间隙内放置填塞异体骨的cage，透视cage位置满意后，将棉片取出，冲洗手术野。

1.2.4 经皮固定 正侧透视下行对侧经皮穿刺，穿刺成功后安置导丝，经皮将椎弓根螺钉（Sextent 2，Medtronic So-famor Danek，美国）拧入，利用模块在同一直线下穿刺中间椎体，经皮安置连接棒，透视了解连接棒位置是否无误。将细负压引流管放置开窗侧切口，双节段手术者减压及植骨操作方法同前。

1.2.5 手术后处理与回访 术后给予每位患者常规药物、补液治疗，负压引流管在术后12～24 h内拔除，术后第3天进行腰椎正侧位X线与CT复查，并指导患者进行患侧功能性锻炼及腰背部肌肉锻炼，鼓励患者佩戴软腰围下床活动。随访时患者均行腰椎正侧位X线片检查，了解内固定和Cage位置、脊柱序列和复位、植骨愈合情况等情况，随访时间为2年以上（25-33个月，平均27.3个月）。

1.3 观察指标 了解患者治疗前后疼痛、脊柱功能、脊柱序列、脊柱复位、植骨愈合、椎间隙高度、滑脱比、Cobb角等情况。用VAS（视觉模拟评分法）进行疼痛评估。用ODI（Oswestry功能障碍指数问卷表）进行脊柱功能评估，评分越高表明功能障碍越严重。

1.4 统计学意义 使用 EpiData3.1软件初步录入数据，采用 SPSS 21.0软件做统计学处理；“±s”形式录入符合正态分布的计量资料，结果用t检验；检验水准：P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

典型病例：图1～3依次为术前L4，5腰椎退变；L4椎体向前滑脱；L4，5椎管双侧狭窄。图4～6依次为术后固定良好；滑脱完全复位，内固定位置良好，椎间隙高度与前凸改善；椎管潜行扩大，对侧结构完好。

2.1 患者术前、术后3个月及末次随访影像学评估对比 所有患者术后均获得随访，随访时间2年以上。由表1可见，术后3个月与末次随访中，患者椎间隙高度、Cobb角、滑脱比均得到了一定改善，且患者Cobb角、滑脱比均明显低于术前，差异有统计学意义（F=6.53，F=18.01，F=5.28，P＜0.05）。

表1 患者术前、术后3个月及末次随访影像学评估对比

2.2 患者术前、术后、末次随访疗效对比 所有患者均未发生神经损伤，由表2可见，术前ODI、VAS腰痛、VAS腿痛情况评分均较高，术后3个月与末次随访ODI、VAS腰痛、VAS腿痛评分均呈下降趋势，且明显低于术前，差异有统计学意义（F=255.72，F=582.38，F=3007.58，P＜0.05）。末次随访时，64 例中，60例植骨均成功融合（93.8%），4例未融合，但未出现相关临床症状，故未予特殊处理。

表2 患者术前、术后3个月及末次随访疗效对比（±s）

表2 患者术前、术后3个月及末次随访疗效对比（±s）

项目 例数 术前 术后3个月 末次随访 F P ODI（%）6444.12±10.31 13.05±9.98 9.11±7.38255.72 0.00 VAS腰痛（分） 64 6.32±0.99 2.65±0.86 1.24±0.74 582.38 0.00 VAS腿痛（分） 64 6.22±0.48 1.58±0.42 0.89±0.36 3007.58 0.00

3 讨论

复杂的腰椎管狭窄症常合并明显的椎间失稳和畸形，影像学检查可椎体前后、侧方滑移或侧凸，大部分患者会有明显的机械性腰痛，治疗在减压的同时需进行融合固定[3，4]。而传统的PLF（后路腰椎融合）、PLIF（后路腰椎椎体间融合）、TLIF（经椎间孔腰椎椎体间融合）手术方式均需要广泛进行肌肉剥离，手术对患者创伤较大，出血量多，术后易造成顽固性腰痛[5-6]。MED为可动式、自平衡系统，不与手术床连接固定，手术器械可带动通道随器械移动，视野随之移动，利于从不同方向将终板软骨彻底刮除[7]。MED下单纯开窗双侧减压椎体间融合术术中可根据需要进行操作范围与方向的调整，便于减压与处理椎间隙的操作，手术对患者身体损伤小[8]。

本文对我院64例复杂的腰椎管狭窄症患者研究表明，给予患者MED下单侧开窗双侧减压椎体间融合术可有效改善患者脊柱功能，能充分减压，达到满意的临床疗效。结合术后患者影像学结果可见，患者脊柱序列恢复，椎间隙高度与前凸也得到了不同程度的恢复，患者滑脱完全复位，内固定位置良好。表明者MED下单侧开窗双侧减压椎体间融合术可达到充分减压、复位、固定、融合，且手术对患者身体损伤小，术后1～3天即可下床进行适当活动。术后3个月及末次随访患者影像学结果了解，患者术后3个月及末次随访情况了解椎间隙高度、Cobb角、滑脱比改善情况显著，表明MED下单侧开窗双侧减压椎体间融合术不仅可充分减压，还能通过cage恢复节段性前凸并部分复位，同时利用经皮椎弓根螺钉提拉复位，术后复位作用较好，稳定性可得以保持。术后3个月及末次随访患者ODI、VAS腰痛、VAS腿痛情况可了解，患者ODI评分显著低于术前，表明患者脊柱功能障碍恢复显著，提高了患者生活质量，且术后VAS腰痛、VAS腿痛情况均得到了有效改善。回访期间患者均未出现严重并发症，可见MED下单侧开窗双侧减压椎体间融合术安全性较高。