食管癌根治术后鼻肠管应用的耐受性分析和护理

卜 素,陈晓芬,陈 芳,吴书会,宋 翠,邢利民

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院心胸外科,襄阳 441000

食管癌是我国常见的消化道肿瘤,其典型的症状为进行性咽下困难,先是难咽干的食物,继而是半流质食物,最后水和唾液也不能咽下。患者入院前往往有较长时间的进食困难,合并有不同程度的营养不良和代谢紊乱。食管癌切除手术往往创伤较大,术后禁食时间长,面临严重的营养不良风险,导致相应的术后并发症的发生和死亡率的增加。所以食管癌术后患者的营养支持是治疗和护理的关键。目前肠内营养以其符合生理状态、应用方便、安全、费用低等优点,已越来越多地应用于临床。食管癌术后患者早期给予肠内营养支持可以减少患者术后输液量,促进肠蠕动,纠正负氮平衡,有利于吻合口愈合。

多项研究表明,对食管癌术后患者使用鼻肠管进行肠内营养支持,能有效改善患者的营养状况,提高患者的免疫力,促进患者的肠道功能的恢复,减少肺部感染等并发症发生,较之于经鼻胃管途径、经空肠造瘘途径等有明显优势,值得临床推广[1]。因此对于食管癌患者,如何正确地使用鼻肠管进行肠内营养,并加强鼻肠管应用的护理就具有重要的现实意义。本研究对食管癌术后、经鼻肠管进行肠内营养的患者,主观感受到的不适症状进行统计分析,评估常见的不适症状,进行原因分析并探讨护理对策,以期对食管癌术后鼻肠管应用的日常护理工作提供指导意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016年6月—2017年9月在襄阳市第一人民医院接受食管癌手术、放置鼻肠管进行肠内营养的患者65例,发放鼻肠管耐受信息调查表,调查表罗列患者的不适症状有:(1)咽喉不适(灼痛、痒感等);(2)鼻腔不适(阻塞或疼痛);(3)口腔不适;(4)面部不适(瘙痒、异物感、肿痛等);(5) 腹胀、腹痛、腹泻;(6)恶心、呕吐;(7)饥饿感;(8)恐惧感;(9) 其他不适感觉。由患者选择2～3种其认为最不愿感受的不适症状。

1.2 方法

将65例患者的调查表信息进行汇总,得到各种不适症状的入选例数、比率及排名前后顺序,对常见的不适症状进行原因分析,并提出相应的护理对策。

2 结果

65例患者均在术中放置鼻肠管,术后护理过程中患者因不适症状自行拔管的有2例,其他原因非计划拔管2例(1例为鼻肠管阻塞,1例为频繁呕吐后鼻肠管脱出),完成治疗流程后正常拔管的有61例。根据鼻肠管耐受信息调查表的汇总结果,各类不适症状的排名如下。

表1经鼻肠管肠内营养患者最不愿感受的不适症状汇总

Tab.1Themostuncomfortablesymptomsofpatientswithenteralnutritionthroughnasointestinaltubes

症状例数(n)占比/%咽喉不适(灼痛、痒感等)4163.1鼻腔不适(阻塞或疼痛)3553.8腹胀、腹痛、腹泻2233.8恶心、呕吐1827.2饥饿感1624.6面部不适(瘙痒、异物感、肿痛等)1116.9恐惧感913.8其他不适感觉812.3口腔不适812.3

3 讨论

3.1 鼻肠管置入方法

本组65例患者均在术中放置鼻肠管:在食管癌切除、吻合器吻合之后(手工吻合则在吻合完后壁之后),把经鼻同时插入的胃管和鼻肠营养管(胃管为普通硅胶管,营养管为带钢丝芯的鼻胃肠管,把营养管管尖插入胃管管尖旁侧孔,两管尖合而为一)插入胸胃,在胸胃内解开两管(手工吻合者在吻合口处),把营养管继续下送至空肠上段。然后拔去钢丝芯,完成营养管置管[1-2]。本研究选取的65例术中置入鼻肠管病例,完成治疗流程后正常拔管的有61例,表明该放置方法安全、可靠,值得临床推广。邵云等[3]和杨超[4]的研究也采用了术中放置鼻肠管的方法,证明了此法的合理性。

3.2 针对不适症状的护理探讨

3.2.1 口、鼻腔护理

本研究中,患者最不愿感受的不适症状中咽喉不适占首位,鼻腔不适其次,且自行拔管的患者均自诉咽喉、鼻腔不适,另有8例患者选择口腔不适为不愿感受症状,表明口、鼻腔护理的重要意义。阴爱华等[5]指出,留置鼻肠管的鼻孔每日用温水清洗,并涂石蜡或护肤油,有助于防止鼻黏膜损伤。张建慧等[6]研究认为,雾化吸入能够预防鼻腔干燥,减少鼻黏膜出血,减少鼻腔、口腔不适症状。倪加丽等[7]研究发现,使用碳酸氢钠溶液或鼓励患者使用漱口水进行漱口,保持口腔的清洁,提高患者的舒适感,有助于提高鼻肠管的耐受。林智慧等[8]研究表明,给予患者口含冰片和雾化吸入,适当旋转或调整鼻肠管的位置,有助于减轻咽喉壁刺激,减轻咽喉部的不适及疼痛感。

3.2.2 经鼻肠管输注肠内营养的过程护理

本研究中有较多患者选择胃肠道不适症状,其中腹胀、腹痛、腹泻有22人次,恶心、呕吐有18人次,饥饿感有16人次,这些胃肠道的不适症状均与经鼻肠管肠内营养的输注过程密切相关。研究表明,腹胀的主要原因是胃肠功能未完全恢复或恢复较慢,肠蠕动缓慢,食物中所含的糖及蛋白质较多,产气引起腹胀; 注入流质的量过大,滴注时间过长,导致腹部饱胀不适;腹泻的主要原因是营养液量多、速度快、浓度高、温度低;恶心、呕吐主要原因是胃内容物潴留或腹压增加,鼻饲时患者体位不当,注入方法不当,老年患者消化器官退行性变,肌肉松弛也可引起恶心、呕吐[9-10]。

输注肠内营养液患者的体位与胃食管反流及误吸的发生率有关。国外针对危重患者管饲喂养的研究[11-12]发现,床头抬高>30°的患者误吸率要低于床头抬高<30°的患者,且差异具有统计学意义。 程艳爽等[13]对重症管饲患者的体位进行了研究,结果表明,床头抬高30°～45°患者的反流发生率显著低于平卧位,也能显著降低呛咳、呕吐等情况的发生。2007年国外肠内营养指南[14]建议抬高床头30°～45°,并且同时指出,当床头抬高45°时,可能会增加危重患者皮肤受损的危险。

过低的肠内营养温度,可能导致肠黏膜微血管收缩,肠蠕动加强,引起腹痛、腹泻等并发症的发生;反之,过高的肠内营养温度可能导致肠黏膜的烫伤,引起黏膜溃疡、坏死。因此,肠内营养液的温度以37 ℃左右为宜。电加热器可以用来加温肠内营养液,使用时需以棉垫裹住加热器,防止加热器和患者皮肤直接接触引起烫伤。

输注肠内营养液时要遵循如下原则:浓度由低到高,容量由少到多,速度由慢到快。一般术后第1天以50 mL/h试滴入生理盐水500 mL,如患者无不适,次日再给予低浓度营养液500～1 000 mL/d,可逐天增加量及浓度(先增加量,后增加浓度),二者不可同时增加。速度开始要慢,以40～60 mL/h为宜,如无不良反应,可按40 mL/(h·d)递增,一般最大可耐受速度在150 mL/h左右。贲门癌切除术后的患者,由于部分胃被切除,胃容量减少,胃肠功能较差,输注速度宜慢,一般控制在80 mL/h左右。由于胃肠道术后患者的胃排空功能降低,过快的输注速度会导致反流、腹胀等并发症的发生,且输注速度过快也可使肠内渗透压增加,引起腹泻[3]。

肠内营养液中含有丰富的蛋白质和乳糖成分,是细菌生长繁殖的良好培养液,一旦被污染将会导致细菌大量繁殖。输注经细菌污染的肠内营养液,有可能引起患者腹痛、腹泻等肠道感染症状。掌握严格的无菌操作流程,洗手、戴口罩、保持操作台面清洁、室温适宜等,有助于减少营养液被细菌污染概率。每瓶营养液(500 mL)的悬挂输注时间以不超过10 h为宜。营养液开启后应立即使用,如暂不输注,在室温下放置不得超过4 h,冰箱内(4 ℃)保存不得超过24 h。同时,需要每24 h更换输注管道[3]。

3.2.3 妥善固定鼻肠管

本研究中,有11例患者选择面部不适感为不愿感受之不适症状,面部不适感与固定鼻肠管方法密切相关。合适的固定位置和良好的松紧度,不仅能够减少患者的不适症状,而且对预防管道脱落及移位有重要意义。倪加丽等[7]改良了术后胃管及鼻肠管的固定方式,其使用棉线双套结法固定两根管道,同时使用7 cm×4 cm的3 M胶布将两根管道使用平台固定法固定于一侧面颊部。为防止面部油脂分泌影响胶布固定的牢固度,在面颊部粘贴1张3 M透明敷料,再将3 M胶布贴于敷料上,这种固定方法不仅增加了固定的牢固度,同时也减轻了胶布直接粘贴于面部皮肤上而引起的面部皮肤的不适感。这种固定方法简便、有效,具有推广意义。邵云等[2]研究发现,部分患者面颊部油脂分泌旺盛,或出汗较多,容易使固定鼻肠管的胶布失去粘性。同时提出,选用透气性好粘性强的胶布,采用蝶形双固定的方法来固定鼻肠管可使鼻肠管位置更为牢固可靠,在鼻肠管上做好标记,有助于护理巡视时发现位置移位的鼻肠管,并及时通知、配合医师做相应处理。

3.2.4 患者的心理疏导

本研究有9例患者对鼻肠管的长期放置感到恐惧,且鼻肠管放置过程中的多种不适症状也影响患者的康复,对患者的心理疏导有助于消除患者的恐惧心理和抵抗情绪,增强患者的康复信心,因此,鼻肠管放置前后的心理护理及导管作用的宣教是必不可少的。鼻肠管放置前应充分评估患者的心理及生理状态,向患者及家属解释放置鼻肠管的必要性,介绍放置鼻肠管的基本操作流程,尽可能取得患者、家属的配合。阴爱华等[5]的研究证明了鼻肠管放置的心理护理及导管作用的宣教的重要性,可以明显减少鼻肠管相关并发症的发生。刘波等[15]的研究表明,充分告知患者及家属鼻肠管放置的重要性,提前告知鼻肠管放置的不适症状如恶心、呕吐等,进行充分的心理疏导,缓解部分患者的紧张和抗拒情绪,有助于更顺利地放置鼻肠管。倪加丽等[7]提出,及时评估患者的心理状态,对评估有拔管倾向的患者采取预防措施,及时进行心理疏导,使患者能够配合治疗,对极度不配合的患者使用约束带约束,不仅有助于保证患者安全,而且能够明显减少鼻肠管的非计划性拔管的发生率。

食管癌手术创伤大,术后禁食时间长,肠内营养能在术后早期促进患者的肠道功能的恢复,有效改善患者的营养状况,并且能够减轻心脏负荷,减少心脏疾病、肺部感染等并发症的发生率。且食管癌手术对患者小肠的运动、吸收功能影响不大,术后小肠功能最早恢复,因此患者大都能耐受早期肠内营养支持。经鼻肠管途径实施肠内营养具有符合生理、经济、安全、方便等特点,已在临床广泛开展。遵循科学严谨的管道护理原则是成功实施肠内营养的关键,能够保证患者安全,减少患者不适症状,提高患者康复信心,促进患者康复过程,提高工作效率,提高医疗质量。