CT平扫与增强对胰腺占位性病变的诊断区别

郇卫洲

江苏省沭阳县中医院影像科,沭阳 223600

胰腺的占位性病变分为良、恶性病变,其中恶性病变发展快,隐匿性强,临床发现迟。胰腺的肿瘤性病变根据病灶的性质分为实性和囊性,实性病灶包括胰腺导管腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤、淋巴瘤和其他类型腺癌[1]。在美国,2014年男性或女性恶性肿瘤死亡发生率中,胰腺癌均居第4位,2006年—2012年胰腺癌患者5年生存率仅为8%,其中52%患者出现远处转移(其5年生存率仅3%)[2]。能够早期检查出病灶并确定其性质是关键,影像学CT平扫及增强扫描是必不可少的检查方法。本研究从CT平扫和增强扫描的影像学信息做进一步的分析、陈述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年4月—2017年12月在南京中医药大学沭阳附属医院(沭阳县中医院)就诊行CT腹部检查的63例患者作为研究对象。其中对照组:增强扫描胰腺28例患者:男15例,女13例。年龄35～90岁,平均( 57±7.6)岁。病灶的直径在2～13 cm之间,平均(4.0±1.5) cm,单发病灶23例,多发病灶5例。参照组:平扫胰腺35例患者,男21例,女14例。年龄17～90岁之间,平均(55±6.8)。病灶直径 在2～13 cm之间,平均(4.0±1.3) cm。单发病灶30例,多发病灶5例。所有病例部分为门诊患者,部分是住院患者,有部分患者经过手术病理组织检查得到确诊。以上两组患者的资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选取

所选的患者在做腹部CT检查时影像学发现胰腺占位的病例,选中的患者均无精神病,无碘过敏试验阳性,无严重器官衰竭等。

1.3 检查方法

检查机器使用GE AW VolumeShare 64排螺旋CT。检查条件,管电压120 kV,管电流350 mA。显示野40.2 mm。层厚与层间距均为5 mm。准直器宽度为0.625 mm×64 mm,螺距为1。动脉期为32 s,门脉期为64 s,延迟期为200 s。对照组病例做平扫。参照组做平扫加增强,条件相同。高压注射器使用美德瑞达医疗器械贸易有限公司STELLANT.SCT211双筒高压注射器,注射量为90 mL,注射部位为肘静脉,注射的速度为2.6 mL/s。三期动态增强扫描:动脉期、静脉期、延迟期。注射药物为非离子型对比剂碘海醇(300 mg/mL)。

1.4 诊断标准

阅读平扫及增强后的胰腺内影像学的图像,并作详细的记录,排除其他伪影,结合临床资料和相关的实验室检查进行分析,然后书写诊断报告。

2 结果

对63例病例进行统计,其中胰腺癌43例,胰腺囊肿10例,胰腺内分泌性肿瘤5例,浆液性囊腺瘤5例。CT平扫35例,不能显示血供情况,其中高密度5例,等密度10例,低密度20例;境界清晰20例,不清晰15例;周围血管侵犯显示5例,周围血管内癌栓显示0例,周围淋巴结显示10例,检出率为85.71%。增强扫描28例,血供显示28例,高密度5例,低密度23例;境界清晰7例,不清晰21例;周围血管侵犯显示10例;周围血管腔内癌栓10例,周围淋巴结显示20例;检出率100%。与CT平扫组相比,增强扫描组检出率更高(P<0.05),见表1。

3 结论

影像学检查是胰腺占位性病变最常用的检查方法,其中CT是最常用的方法之一,胰腺位于后腹膜,L2水平脊柱前,近似水平走形,正常胰腺平扫为等密度,CT值为35～55 HU,边缘清晰[3],分为头部、颈部、体部、尾部,及钩突部。多数胰腺占位性病变CT平扫为稍低密度,密度反差较小,对比度不足;或病灶小,因部分容积现象,呈等密度;甚至有的病变就是等密度病灶,病变对比度差异性不显著,显示率低,敏感性差,这样就造成误诊或漏诊;胰腺是富血供器官,增强扫描时,胰腺实质期(23 s),相当于动脉晚期,门静脉早期(35～40 s),强化均匀明显,其经典的CT值为:100～150 HU,平衡期(120 s)[4]。而大多数胰腺占位为乏血供肿瘤,尤其是胰腺癌,动脉期及门静脉期不强化,延迟期强化,这样就形成明显的反差,即对比度[5-6]。

表1 63例CT增强与平扫所显示的内容的比较

少数富血供的肿瘤,如胰岛细胞瘤,胃泌素瘤,在动态增强扫描时,出现动脉期、门静脉期及延迟期明显的、持续的强化,容易与其他病变鉴别。利用这一正常胰腺与胰腺占位性病变的血供特点,通过造影剂注入人体血管内,胰腺或胰腺病变强化强弱和强化方式,获得不同时期的图像特点的动态变化,以资鉴别胰腺肿瘤性病变。

本组胰腺占位性病变的表现,(1)胰腺囊肿:胰腺假性囊肿是与胰腺炎或创伤有关。胰腺假性囊肿是最常见的胰腺囊肿和可以发生在任何年龄和两性之间,是出血性脂肪坏死所导致的和由肉芽组织包封胰腺分泌物,肉芽组织是不含上皮细胞的纤维包膜。假性囊肿的发生在慢性胰腺炎占20%～40%,急性胰腺炎占2%～3%[7]。胰腺假性囊肿可以发生在邻近胰腺的任何部分。假性囊肿的影像特征依赖病变的时期和内容物而变化。胰腺假性囊肿CT可以通常显示一个含液的有壁的单房的圆形或类圆形,其壁可以在早期几乎看不见到厚壁形成和增强强化。虽然假性囊肿的壁可以强化,但是不存在软组织成分强化[7]。急性或慢性胰腺炎的胰腺假性囊肿可以合并存在胰腺周围炎症、胰腺实质钙化、胰管扩张、胰腺萎缩[7]。(2)胰腺癌是一个强烈的纤维化过程,即促结缔组织增生反应、以纤维基质为主的恶性肿瘤和低血供及围管浸润、噬神经性的肿瘤。早期的胰腺癌CT平扫为等密度,胰管扩张不显著,CT动态增强扫描发现:动脉期肿瘤为低密度;胰腺实质期或门静脉期肿瘤低密度及显示扩张的胰管;延迟期肿瘤呈轻度的或不均匀的强化,三维重组和最大密度投影的融合的动脉期的腹部以胰腺为主的重组图像,可以显示胰腺癌累及周围的动脉血管和胰头神经丛,从而决定手术与否[5]。中晚期胰腺癌CT平扫和动态增强扫描显示低密度的肿瘤,胰胆管扩张的“双管征”或“四管征”,或显著扩张的上游胰管及明显萎缩的胰腺体尾部,如果肿瘤发生在胰头或胰头钩突部[5]。胰腺癌,尤其是早期的胰腺癌在CT平扫的等密度,往往导致漏诊,进而误诊[5]。(3)胰腺神经内分泌瘤是胃肠胰内分泌系统肿瘤的亚型,是一个高血供的肿瘤,其分为功能性和非功能性肿瘤,肿瘤小于2 cm时,在CT平扫常为等密度,肿瘤有时邻近胰管而非累及或侵犯胰管,导致上游胰管扩张及胰腺与肿瘤大小成比例的萎缩,CT平扫时轻度扩张的胰管不显示,CT动态增强扫描发现胰腺神经内分泌瘤动脉期强化,门静脉期或胰腺实质期肿瘤仍然强化,同时显示胰腺实质内低密度扩张的胰管,从而与早期的胰腺癌,动脉期、门静脉期不强化,门静脉期胰管扩张的特点相区别[7-8]。(4)浆液囊腺瘤是常见的胰腺良性肿瘤,约占胰腺囊性病变20%,女性几乎占75%的,平均年龄(60±3)岁,大于80%的病变发生在胰腺的体或尾部。患者伴有希林二氏病:脑视网膜血管瘤病,可以发生多发的浆液性囊腺瘤。患者可以存在腹痛、恶心、呕吐或体质量减轻。典型的患者是无症状[7]。浆液性囊腺瘤典型的表现为由一串七个(大于6个)微小小囊组成的囊肿,每一个微囊的直径小于1 cm,囊肿可以呈蜂窝状的结构或由纤维隔分隔。几乎30%的浆液性囊腺瘤中心瘢痕CT可以显示放射状钙化。动态增强扫描纤维分隔或中心瘢痕在延迟期强化。

综上所述,胰腺病变的CT扫描检出率的提高和鉴别诊断有赖于CT平扫加CT动态增强扫描及动态增强扫描的不同时期强化模式。