不同剂量右美托咪啶对高龄患者下肢手术椎管内麻醉镇静效果及术后认知功能的影响

毛姗姗,黄 群

江苏省徐州市中医院麻醉科,徐州 221000

高龄患者由于中枢神经功能的退化及体温调节能力下降,在麻醉和手术应激等因素作用下更容易出现术后认知功能障碍(POCD)及寒战,影响患者的预后。右美托咪定(DEX)因其抑制呼吸轻而成为有效的镇静药物,研究证实老年患者在椎管内麻醉下DEX负荷量的ED95为0.86 μg·kg-1,剂量高于0.5 μg·kg-1可导致血流动力学不稳定[1]。本研究拟用0.5 μg·kg-1的DEX负荷量在10 min内泵注,之后用0.2～0.75 μg·kg-1·h-1的维持剂量,比较不同维持剂量DEX用于高龄患者在腰硬联合麻醉下肢手术,术中镇静,预防寒战反应及术后认知功能的影响,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2017年5月徐州市中医院收治的择期行椎管内麻醉下行下肢骨科手术的高龄患者75例,年龄80～95岁,性别不限,体质量40～91 kg,ASA分级Ⅱ或Ⅲ级75例患者分为L、M和H组,每组20例。排除标准:(1)有DEX过敏史;(2)严重缓慢型心律失常、传导阻滞、病窦综合征。

1.2 麻醉方法

两组患者均无术前用药,入室面罩吸氧,监测生命体征,开放外周静脉通路,静脉滴注林格注射液6～8 mL/kg后,L3～L4间隙行腰硬联合阻滞麻醉(CSEA),蛛网膜下腔用药为0.75%罗哌卡因2 mL用10%葡萄糖稀释至2.3 mL,注药时间30 s。待镇痛完善,麻醉后10 min泵注DEX负荷剂量0.5 μg/kg,随后L组患者0.2 μg·kg-1·h-1,M组为0.4 μg·kg-1·h-1,H组为0.75 μg·kg-1·h-1泵注维持,均于手术结束前30 min停药。

1.3 观察指标

(1)术中记录DEX使用前(T0)、开始使用(T1)、手术开始后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min (T4)以及1 h (T5)测量患者Ramsay评分、BIS值、平均动脉压(MAP)和HR,如术中出现低血压即收缩压(SBP)<90 mmHg或MAP基础值下降超过30% 加快输液,麻黄碱6 mg静脉静注。如出现心动过缓,HR<45次/min,嘱手术者暂停手术,给予阿托品0.5 mg静脉滴注,必要时重复上述步骤。(2)观察记录患者术后寒战分级、寒战发生率。寒战程度采用Wrench分级:0级为无寒战;1级为竖毛和/或外周血管收缩和/或外周青紫,但无肌颤;2级为仅一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤;4级为全身肌颤。(3)于术前1 d和术后7 d分别测定简易智力状态量表(MMSE)评分,其范围0～30分,包括时间、地点、定向力、注意力、计算力、命名、语言记忆复述及绘图等11项内容。POCD判断标准:以术前测试值为对照,术后测试值与术前值相比较降低≥2分时定义为发生POCD。满分30分,分数越高表示患者的认知功能障碍越小。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者各时间点Ramsay评分、MAP、HR和BIS值的比较

随时间延长右美托咪定剂量的增加,L、M、H三组Ramsay评分在T2、T3及T4时间点明显高于T0、T1(P<0.05),且T2、T3及T4时间点M、H组均高于L组(P<0.05)。三组BIS值在T2、T3及T4时间点明显低于T0、T1(P<0.05),且在同时间点M、H组均低于L组(P<0.05)。三组MAP、HR在T2、T3、T4时间点均明显低于T0、T1(P<0.05),M、H 组低于L组(P<0.05),见表1。

2.2 三组患者围手术期寒战评分的比较

M、H组寒战发生率明显低L组,P<0.05,见表2。

2.3 三组患者不同时间点MMSE评分及POCD发生率的比较

L、M、H组术后7 d MMSE评分较术前明显降低,L、M、H组术后7 d POCD发生率差异无统计学意义,见表3。

3 讨论

老年患者股骨颈骨折、髋,膝关节置换手术多采用椎管内麻醉,但单独椎管内麻醉可能存在镇痛不全、患者紧张焦虑等劣势。DEX是一种独特的镇静药物,无呼吸抑制、循环波动小,并具有良好的器官保护作用,适量的DEX辅助镇静既能减少因交感兴奋引起的不良反应,又能使患者安全舒适地接受完手术治疗。研究发现,老年患者给予DEX负荷量1.0 μg/kg Ramsay评分5分的过度镇静发生率为60%,DEX负荷量的ED95为0.86 μg/kg,剂量高于0.5 μg/kg可导致血流动力学不稳定[1]。因此本研究拟用0.5 μg/kg的DEX 负荷量在10 min 内泵注,之后用0.2～0.75 μgkg-1h-1的维持剂量,比较不同维持剂量DEX用于高龄患者在腰硬联合麻醉下的下肢手术,术中镇静,预防寒战反应及术后认知功能的影响。

表2三组患者寒战评分及寒战发生率的比较(n=20)

Tab.2Comparisonofgradeandincidencerateofshiveringofthreegroups(n=20)

组别0级1级2级3级发生率/%L组2163030.0M组2721010.0(1)H组291003.3(1)

注:(1)为L组比较,P<0.05。

表3三组患者不同时间点MMSE评分及POCD发生率的比较(n=20)

Tab.3ComparisonofMMSEscoreatdifferenttimepointsandPOCDincidencerateofthreegroups(n=20)

组别MMSE评分(x-±s)术前术后POCD发生率/%L28.9±1.127.8±1.5(1)10.0M28.7±1.227.1±1.0(1)6.7H28.7±1.027.7±1.3(1)6.7

注:(1)为同组术前比较,P<0.05。

表1 三组患者各时间点 Ramsay评分、BIS、MAP和HR的比较

注:(1)为与同组T1比较,P<0.05;(2)为与L组同时点比较,P<0.05。

研究发现,随时间延长DEX剂量增加,三组Ramsay评分在T2、T3及T4时间点明显高于T0、T1,且T2、T3及T4时间点M、H组均高于L组。三组BIS、MAP、HR 值在T2、T3及T4时间点明显低于T0、T1,且T2、T3及T4时间点M、H组均低于L组。老年患者在椎管内麻醉下Ramsay评分在3～4分时镇静最佳[2],M、H组Ramsay 评分在T3时间点之后高于4分,由于老年患者对镇静药物更敏感,DEX效应也随输注剂量的增加和时间的延长而增加。有研究发现DEX 1 μg/kg在10 min 内泵注,之后用 0.2 μgkg-1h-1泵注,在开始使用后30～40 min达到最大镇静作用[3],本研究发现DEX 0.5 μg/kg在10 min 内泵注,之后用0.4 μgkg-1h-1泵注,使用后10 min达到最佳镇静效果。BIS是目前客观监测患者意识水平的指标,本研究发现L、M组能够维持较好的镇静,H组在T4时间点出现过度镇静。与年轻患者比较老年患者的椎管内麻醉扩散范围更广,且DEX大剂量使用时其直接作用于心血管系统的α1受体,致使反射性HR减慢,对于老年患者若存在窦房结病变或迷走神经兴奋时更容易产生心动过缓,伴随着相关并发症发生概率的增加,术中风险也增加。

寒战反应是椎管内麻醉常见的并发症,不仅使患者感到不适,而且还会使机体的代谢率和耗氧量、乳酸和CO2的生成明显增加,加重心肺负担,严重时可导致心肺衰竭,增加了患者手术和麻醉风险。而DEX作为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂(α2AR),主要激动α2AAR亚型,产生镇静、镇痛抗交感及抗寒战反应等方面的作用。Abdel-Ghaffar等[4]研究发现,单次给予18～60岁接受蛛网膜下腔神经阻滞患者0.3 μg/kg DEX能有效的缓解麻醉后寒战反应、维持腰麻后血流动力学的稳定并保持良好的镇静作用。本研究发现,给予DEX 0.5 μg/kg负荷剂量后,以0.2～0.75 μgkg-1h-1泵入DEX能有效的缓解老年患者的围手术期寒战反应,随着维持剂量的增加,寒战反应的发生率降低,但是高剂量输注容易出现过度镇静、低血压等不良反应,增加术中风险。DEX抗寒战的机制可能因为α2肾上腺素能受体广泛分布在体温调节中枢下丘脑,激动α2肾上腺素能受体增大发生寒战反应体温范围,降低发生寒战反应的体温阈值[5]。目前关于DEX降低体温但又减少术后寒战的关系及发生机制还有待进一步研究。

术后认知功能障碍是老年患者最常见的神经系统并发症,目前尚无有效的治疗手段。因此,预防术后认知功能障碍极为重要。研究发现,给予DEX 0.8 μg/kg负荷剂量后,以0.3 μgkg-1h-1泵入DEX通过降低神经元特异性烯醇化酶、肿瘤坏死因子α、超氧化物歧化酶和白细胞介素-6浓度[6]、抑制β-淀粉样蛋白预防术后认知能力障碍,产生脑保护作用。本次研究结果显示,应用DEX的实验组的术后MMSE评分优于术前,但是高剂量(0.4～0.75 μgkg-1h-1)的M和H组术后不良事件发生率较高,说明不同剂量DEX均能产生认知能力保护作用,但高剂量应用使其不良事件较多。

综上所述,DEX 0.5 μg/kg负荷量给予10 min,随后以0.2～0.75 μgkg-1h-1泵注对于高龄患者术中有良好的镇静,并能够减少寒战反应,改善早期术后认知功能,但是高剂量泵注术中易出现过度镇静,低血压、低心率等不良反应,0.4 μgkg-1h-1的DEX是患者较合适的临床应用剂量。