腹腔镜粘连松解术治疗小儿阑尾切除术后肠粘连的疗效观察

周 凡,张云生,唐石驹

东莞康华医院普外科,东莞 523000

小儿阑尾炎是临床常见急腹症,起病急、病情严重,如不及时治疗可迅速发展为阑尾穿孔或弥漫性腹膜炎,甚至危及患儿生命[1]。阑尾切除术是治疗小儿阑尾炎为主方法,但常因操作不当、腹腔脓液清除不彻底等导致术后出现肠粘连、肠梗阻、切口感染等并发症[2]。肠粘连是指肠管间、肠管与腹膜及其他内脏间的不正常粘连[3]。一旦发生,患儿阑尾切除术1～2周内会出现腹部不适或阵发性隐痛,伴腹痛、腹胀等,严重者可引发机械系肠梗阻。由于患儿年龄小,患儿家长多希望通过非手术方法治疗;但保守治疗仅能缓解症状,难以解除粘连,甚至极易出现新的粘连致病情加重。近年,腹腔镜粘连松解术在成人患者中得到广泛应用并取得显著效果,但在小儿普外手术中研究较少。本研究报道腹腔镜粘连松解术治疗小儿阑尾切除术后肠粘连的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月—2017年6月东莞康华医院治疗的60例阑尾切除术后肠粘连患儿,随机分为对照组和观察组,每组30例。对照组男17例,女13例;年龄3～12岁,平均(9.63±4.21)岁;病程0.16 ～24个月,平均(13.68±3.54)个月;观察组男18例,女12例;年龄4～12岁,平均(9.52±4.13)岁;病程0.16～25个月,平均(13.28±3.46)个月。两组患儿在性别、年龄、病程等方面无差异,具有可比性。

纳入标准:(1)患儿既往有阑尾切除术史,无其他腹部手术史;(2)临床表现为腹痛、腹胀、大便不规则、恶心、停止排便等;(3)慢性腹痛持续3个月以上,部位较固定;(4)经X线片、B超及CT等影像学确诊;(5)患儿家长知情并签署同意书;(6)经保守治疗48 h症状不缓解。排除标准:(1)其他腹部手术导致的肠粘连患儿;(2)合并腹腔肿瘤、持续半年肠梗阻患儿;(3)腹部2次以上手术史患儿;(4)合并心、肝、肾等重要脏器功能病变患儿;(5)合并精神疾病患儿;(6)存在麻醉、手术禁忌证患儿;(7)术中探查肠管广泛粘连、粘连紧密患儿。

1.2 手术方法

观察组行腹腔镜粘连松解术。患儿气管插管全麻,仰卧位;根据阑尾切除术切口部位及肠型位置,在脐上缘1 cm切口置入戳卡做观察孔,置入气腹针构建气腹,压力维持在10～12 mmHg,置入腹腔镜设备并探查患儿腹腔内情况。在远离肠粘连位置常规做2个操作孔,使用无损伤肠钳进行肠牵引,保证粘连处有充足张力;使用超声刀分离肠粘连部位,确保完全分离。观察是否存在穿孔、肠梗阻等情况。如出现穿孔和损伤,需行缝合;若出现小肠梗阻等,则完全切除粘连部位及束带;如原切口与肠管或腹壁粘连,则采用超声刀分离粘连。反复冲洗腹腔后,在肠粘连部位涂抹防粘连凝胶,预防再次粘连,缝合切口。

对照组行常规开腹肠粘连松解术。患儿气管插管全麻,取仰卧位,在原切口或腹部正中做切口,分离肠管与腹壁粘连,探查腹腔情况,依次分离粘连,解除梗阻,反复冲洗腹腔后,在肠粘连部位涂抹防粘连凝胶,预防再次粘连,缝合切口。术后禁食、禁水,并采用抗感染治疗。

1.3 观察指标

(1)手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、腹痛消失时间及住院时间;(2)术后并发症发生情况;③术后6个月随访,采用FACT-L生活质量评价量表从躯体活动功能、心理情绪、社交家庭功能及物质生活4方面对患儿生活质量进行评价,每维度评分25分,得分越高表示生活质量越好。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术疗效

观察组患儿的手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、腹痛消失时间及住院时间均明显少于对照组(P<0.05),见表1。

2.2 术后并发症

观察组患儿术后并发症发生率明显低于对照组(5.00%对20.00%,P<0.05),见表2。

表1 两组患儿手术疗效比较

2.3 术后生活质量评分

术后随访6个月,观察组患儿的躯体活动、心理情绪、社交家庭及物质生活各维度评分均明显高于对照组(P<0.05),见表3。

3 讨论

肠粘连是腹部手术的常见并发症,发生率高达60%以上,一般患者临床表现为腹痛、腹胀等症状,严重者会导致粘连性肠梗阻危及患者生命[4]。随着医学技术的不断进步,腹腔镜手术治疗阑尾炎近年得到普遍应用。腹腔镜手术较开腹手术损伤小,术后肠粘连概率降低,但仍有肠粘连发生[5-6]。关于肠粘连具体机制尚不完全明确,一般认为与手术出血、炎症、感染及异物等因素密切相关[7]。阑尾切除术后,患者发生炎症反应,导致腹膜释放的纤维蛋白大量增加,部分患者通过巨噬细胞清除多余纤维蛋白,由再生间皮细胞覆盖创面,避免出现粘连;但部分患者纤维蛋白不仅数量增大,而且腹膜纤溶性降低,纤维蛋白不能被及时吸收溶解,导致纤维细胞迁移并增殖,进而产生胶原纤维,形成组织化的纤维性粘连,即发生肠粘连[8-9]。儿童是阑尾炎多发人群,腹腔镜阑尾切除术后有一定比例肠粘连发生;保守治疗难以解除粘连,甚至可致病情加重。手术仍是目前治疗阑尾切除术后肠粘连的最有效方法。但在治疗小儿肠粘连时,需考虑如何减少创伤及炎症反应,降低术后并发症发生,提高患者术后生活质量。

由于肠粘连导致腹胀,腹腔内空间不足,置入气腹针或穿刺时极易损伤肠管,使得腹腔镜手术在治疗肠粘连时一度受到安全性质疑[10]。随着腹腔镜粘连松解术的不断完善和成熟,其治疗肠粘连及粘连性肠梗阻亦得到肯定。Sallinen 等[11]通过多中心随机分组实验表明,腹腔镜手术治疗小肠梗阻在安全性、术后恢复及减少住院时间方面较开腹手术更具优势。巩照华等[12]对120例粘连性肠梗阻观察发现,腹腔镜肠粘连松解术的手术时间、术后肠道恢复时间、术中出血量及住院时间均明显少于开腹手术。本研究结果表明,腹腔镜粘连松解术患儿在手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、腹痛消失时间及住院时间方面显著少于开腹肠粘连松解术,与上述结果一致。其优势表现在:(1)手术时间较短。腹腔镜手术不需关腹,手术在气腹状态下进行,肠管和腹壁粘连均被悬吊于腹壁上,观察更直观全面;手术牵拉粘连时要保证有一定张力,故分离更容易;超声刀离断节省时间,减少术中出血量[13]。(2)胃肠功能恢复较快。腹腔镜手术不需开腹,只需1个观察孔和2个操作孔,肠管不暴露在空气中也不与医疗器械直接大面积接触,减轻术中对浆膜损伤;同时还避免开腹手术肠管大范围翻动,对肠道干扰小,利于术后胃肠功能恢复[14]。(3)住院时间较短。因腹腔镜手术创伤小,胃肠功能恢复快,并发症少,有效减少患儿住院时间和家庭经济压力。(4)在生活质量方面。相较于粘连性肠梗阻这类急腹症治疗侧重于挽救生命,小儿阑尾切除术后肠粘连的治疗更应注重改善患儿生活质量。腹腔镜手术对患儿影响小,疗效显著,故患儿术后的躯体活动、心理情绪、社交家庭及物质生活等维度的生活质量均明显优于对照组。

表2 两组患儿术后并发症比较[n(%)]

表3 两组患儿术后生活质量评分比较

施行腹腔镜粘连松解术治疗小儿阑尾切除术后肠粘连时,应把握以下四个关键点:(1)确定观察孔距离原切口5 cm以上,尽量选在脐周,能直视观察,避免损伤患者肠管;处理创面止血时应避免使用电凝,多采用缝合止血以减少创面,从而避免术后再次发生粘连;(2)手术结束前,要仔细冲洗腹腔,全面清除腹腔脓液,避免炎症反应[15];(3)严格遵守无菌操作,减少医源性感染;(4)术中尽可能清除缺血组织,可用大网膜覆盖,这样即便术后出血粘连,也会因大网膜存在不发生广泛性粘连。

可见,腹腔镜粘连松解术治疗儿童阑尾切除术后肠粘连效果显著,创伤小,恢复快,术后并发症少,利于提高患儿术后生活质量,值得推广。