恶性肿瘤患者院内感染的临床特点

付雪松，曾惠敏，张霁，姚云峰

(北京大学肿瘤医院/北京市肿瘤防治研究所/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室,北京 100142)

医院感染是影响医疗质量和患者安全的重要原因，也是医院管理面临的难题和挑战。医院感染病死率可以反映出医院感染的严重程度及诊断和治疗水平。恶性肿瘤患者本身机体免疫功能降低，治疗过程中接受手术、反复放疗、化疗以及相关免疫治疗等，导致患者免疫功能进一步降低，极易发生感染，从而影响患者的健康及预后[1～3]。了解医院感染及病死率的情况和特点，能为临床提供防治依据，对恶性肿瘤患者医院感染的预防、控制和治疗具有重要意义。现对北京大学肿瘤医院2014年1月～2016年12月所有住院患者中发生医院感染患者的临床资料进行回顾性调查分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2016年12月间北京大学肿瘤医院收治的恶性肿瘤住院患者154183例，其中2073例经医院感染管理专职人员确证发生医院感染，并上报至北京市医院感染管理中心。

1.2 研究方法 应用“北京市医院感染监控管理系统”对北京大学肿瘤医院2073例发生医院感染的恶性肿瘤患者的原发肿瘤类型、医院感染部位及诊断、医院感染与死亡的关系、不同肿瘤类型与死亡的关系等资料进行回顾性调查分析。

1.3 诊断标准 根据《医院感染诊断标准》(原中华人民共和国卫生部2001年颁布)进行医院感染诊断，医院感染诊断由临床医生确诊并填报，医院感染管理专职人员进行复核。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染率及患者死亡情况 154183例住院患者中发生医院感染2073例、医院感染例次2543例，医院感染发病率及例次发病率分别为1.34%、1.65%。发生医院感染的患者共死亡68例，其中感染相关死亡病例58例，占85.29%(直接相关27例、间接相关31例、无关10例)。

2.2 医院感染诊断及医院感染病死率 恶性肿瘤患者的感染部位主要为腹部和消化系统(919例次)、呼吸系统(856例次)、血液系统(277例次)和手术部位(244例次)。医院感染诊断以腹盆腔内组织感染、肺炎、败血症最常见，分别占34.13%、22.02%、9.99%；肺炎患者的医院感染病死率最高，为8.52%，与其他部位感染患者相比较，P均<0.05。详见表1。

2.3 医院感染患者的原发肿瘤类型 发生医院感染恶性肿瘤患者的原发肿瘤以消化系统肿瘤、肺癌、乳腺癌为主，分别占65.22%、8.97%、2.85%。

2.4 恶性肿瘤肺炎患者的原发肿瘤情况及医院感染病死率 肺炎患者的原发肿瘤主要为胸部肿瘤，其中食管癌占28.19%，肺癌占22.52%。肺癌合并肺炎患者的医院感染病死率最高，为18.92%，与食管癌和胃癌患者相比，P均<0.05，见表2。

表1 恶性肿瘤患者医院感染诊断、死亡例数构成比(%)和医院感染病死率(%)

2.5 恶性肿瘤患者医院感染病原菌构成情况 共分离出2369株病原菌，以革兰阴性菌为主，占63.99%；革兰阴性菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌最常见，大肠埃希菌中336株为超广谱β-内酰胺酶ESBL阳性菌，肺炎克雷伯菌中48株为ESBL阳性菌，鲍曼不动杆菌中有38株为泛耐药鲍曼不动杆菌(PDRA)。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最常见，占19.92%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA35株，真菌以白色念珠菌最常见。见表3。

表2 恶性肿瘤肺炎患者的原发肿瘤诊断例数、死亡例数构成比(%)、医院感染病死率(%)

表3 恶性肿瘤患者医院感染病原菌构成情况

3 讨论

中国恶性肿瘤的发病率和死亡率持续上升，是我国居民最主要的疾病死亡原因，由于恶性肿瘤患者的机体抵抗力和免疫力低下，住院期间极易发生医院感染，从而影响其预后和生存质量[4～5]。本研究结果显示，北京大学肿瘤医院2014～2016年的医院感染发病率为1.34%、医院感染例次发病率为1.65%，低于其他肿瘤专科医院[6]。恶性肿瘤患者的医院感染部位以腹部和消化系统最常见，其次为呼吸系统、血液系统和手术部位，与其他肿瘤专科医院的调查结果基本相符[7]。肺癌和消化系统肿瘤患者是发生医院感染的重点人群，约占75%，与相关研究[8]结果相似，提示我们应重点加强对这类患者的医院感染防护。

医院感染病死率可以反映某种医院感染类型的严重程度及对医院感染的诊断和治疗水平，恶性肿瘤患者是医院感染的易感人群，合并医院感染可增加其死亡风险。本研究结果显示，在全部死亡病例中，与医院感染有关的死亡病例占85.29%，显著高于该地区的调查结果[9]，可见医院感染对恶性肿瘤患者预后的不良影响更大。不同感染部位的医院感染病死率不同，对恶性肿瘤患者预后的影响有很大的差异,本研究结果显示，肺炎、败血症和胸膜腔感染患者的医院感染病死率较高，合并肺炎患者的医院感染病死率高达8.52%，远高于其他医院感染的病死率。而且，与医院感染直接相关的恶性肿瘤患者死亡病例中，肺炎占81.48%(22/27)，显著高于综合医院的相关调查结果[10]。可见，肺炎与恶性肿瘤患者感染相关死亡的关系更为密切，严重程度更高，因此，有效的预防控制医院获得性肺炎的发生对降低恶性肿瘤患者的感染相关死亡风险具有重要的意义。

肺炎患者的医院感染病死率与原发肿瘤也具有相关性，合并肺炎患者的原发肿瘤主要为胸部肿瘤，相关研究[11～13]也指出，肺癌患者由于肿瘤生长压迫各级支气管导致气管狭窄阻塞、分泌物排出不畅，手术、放疗、化疗等治疗手段以及疾病本身的发展消耗导致患者免疫功能低下、呼吸肌运动无力等因素的影响，更容易发生肺部感染，概率高达40%～50%；食管癌患者接受开胸术后，其肺脏自身防御机制及净化功能均受不同程度的影响及减弱，导致肺内分泌物增多、下肺部动度减小，痰液多而不能有效排出，从而增加了患者肺部感染的发生机会，约8%～25%的食管癌患者术后会出现肺部感染。本研究结果显示，肺癌患者合并肺炎的医院感染病死率高达18.92%，所以在临床诊疗过程中，应将胸部肿瘤患者，特别是肺癌患者列为医院感染重点防护对象，采取有效的防控措施，积极预防和减少医院获得性肺炎的发生。

北京大学肿瘤医院恶性肿瘤患者的医院感染病原菌以革兰阴性菌为主，占63.99%，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其中产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为检出大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的67.2%和20.25%，与其他肿瘤专科医院的调查结果基本相符[14～16],与北京大学肿瘤医院之前的调查结果相比，ESBLs阳性检出率显著上升[17]。革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，其中MRSA占23.33%；真菌主要为白色念珠菌；鲍曼不动杆菌中33.93%为泛耐药鲍曼不动杆菌，与有关研究结果相近[18]。可见，恶性肿瘤患者的多重耐药菌检出率明显升高，耐药情况十分严峻。提示临床医务人员在应用抗菌药物时务必按照规范，根据药敏结果慎重合理的选择药物，以控制和减少多重耐药菌的产生。

恶性肿瘤患者受肿瘤及各种治疗手段的影响，其机体免疫功能较弱，是医院感染的易感人群，合并医院感染又可增加其死亡风险，但是，不同感染部位的医院感染病死率是显著不同的，且与原发肿瘤相关。肺癌合并肺炎患者的医院感染病死率最高，因此应予以重点关注。恶性肿瘤患者的医院感染病原菌主要为革兰阴性菌，且多重耐药菌的检出率显著升高。临床应重视恶性肿瘤患者的医院感染的防控，减少医院感染的发生，特别是医院获得性肺炎的发生，有助于降低恶性肿瘤患者的感染相关死亡风险；并应该规范抗菌药物的使用以控制和减少多重耐药菌的产生。