不同证候颈椎病患者TCD指标的特点及与年龄、证候间的相关性研究

叶 超，陈 婧，史永梅，刘培燕，刘向春，曲 弋，李春根，李鹏洋

(1. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

颈椎病通常指因颈椎先天发育异常、颈椎退行性变或颈椎骨质增生及外伤劳损等因素导致颈椎结构失衡，从而刺激或压迫颈部相关血管、神经和脊髓等重要组织产生系列临床症状[1]。随着人民生活方式的改变，长时间低头导致颈部肌肉劳损、颈椎曲度改变，使颈椎病发病率呈逐年上升趋势，而且呈发病年轻化的趋势[2]，影响人们的生活和工作。颈椎病属于中医学“项痹”的范畴，中医学以其“整体观念及辨证论治”的特点，在治疗该病方面有其自身的优势。中医药疗法治疗项痹能够取得满意疗效的关键是对于疾病证候的准确把握，但是证候辨识是一个极其复杂的过程，笔者临床中发现项痹患者以气滞血瘀证及气血不足证为多见。经颅多普勒超声(TCD)是一种方便、无创、可信度高、可重复的检测脑血流动力学的方式，而脑血流动力学的变化可以一定程度上反映颈椎病患者的严重程度。但是不同中医证候颈椎病患者TCD指标的特点及其与证候间的相关性尚缺乏深入探讨。基于此，本研究严格遵循流行病学横断面研究的调查方法，借助现代医学检查研究了不同证候颈椎病患者证候、年龄与脑血流动力学指标间的关系，旨在为应用中医药治疗颈椎病及中医证候客观化提供参考依据。

1 临床资料

1.1颈椎病诊断标准 西医诊断标准：严格遵循第二届颈椎病专题座谈会纪要[3]。中医证候辨识标准参照《中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原则》[4]。①气滞血瘀证。主症：因颈部外伤或损伤而发病，颈项强痛，动则加剧，痛点固定不移；次症：常伴肢体麻木，舌质淡红，或紫暗有瘀斑，脉弦或涩。 ②气血不足证。主症：颈项胀痛沉重，眩晕，头重，膝软，畏寒肢冷；次症：耳鸣，心悸，气短，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细弱。

1.2病例纳入标准 ①符合西医诊断标准及中医证候辨识标准；②年龄20～85岁；③愿意参加研究。

1.3病例排除标准 有因各种原因失语，不能清晰回答问题或不能配合伸舌者；应用其他推拿疗法、康复疗法治疗者；颈椎骨折、脱位者；急性颈椎间盘突出、结核、肿瘤、感染者；精神不正常或不能正常回答问题者；合并急性感染性疾病或机体由于其他原因处于急性疾病状态者(如急性心肌梗死、急性脑血管病等)；妊娠期妇女。

1.4一般资料 本研究纳入2014年4月—2015年2月在北京中医药大学东直门医院住院且符合上述标准的颈椎病患者97例，男41例，女56例；年龄27～82(53.6±9.8)岁。循中医望、闻、问、切的四诊原则，根据上述中医证候辨识标准辨证为气滞血瘀证51例，男24例，女27例，年龄(52.5±9.5)岁；气血不足证46例，男17例，女29例，年龄(54.8±10.1)岁。不同证型间患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.5研究方法 本研究制定严格统一的操作规程，对研究者进行方法学培训，由2名医生收集患者的临床信息。使用美国Cardinal Health公司制造的Sonara型TCD仪对入选者进行脑血流动力学检测，由有经验的TCD技师操作，检查方法参考《经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用》[5]。

1.6统计学方法 采用EpiDate 2.0软件建立数据库，并完成双人双机背靠背录入，对2次录入的数据进行核查，根据原始量表数据核对2次录入不一致的数据并修改。所有统计分析应用SPSS 17.0统计软件完成。计量资料若数据满足正态性及方差齐性，则采用独立样本t检验，用均数加减标准差表示；若数据不满足正态性及方差齐性，采用独立样本比较非参检验。计数资料比较采用卡方检验。相关性检验两个连续变量间呈线性相关时，使用Pearson积差相关系数；不满足积差相关分析的适用条件时，使用Spearman秩相关系数来描述。所有假设检验均为双侧，统计推断的检验水准均为0.05。

2 结 果

2.1不同证候颈椎病患者TCD结果比较

2.1.1不同证候颈椎病患者MCA的TCD结果比较 气血不足证患者左侧MCA的PSV明显快于气滞血瘀证患者(P<0.05)，气血不足证与气滞血瘀证间右侧MCA的PSV和双侧MCA的MFV 、EDV、PI、RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 不同证候颈椎病患者MCA的TCD结果比较

2.1.2不同证候颈椎病患者ACA的TCD结果比较 气血不足证和气滞血瘀证间双侧ACA的PSV、EDV、MFV、PI、RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 不同证候颈椎病患者ACA的TCD结果比较

2.1.3不同证候颈椎病患者TICA的TCD结果比较 气血不足证与气滞血瘀证间双侧TICA的PSV、EDV、MFV和左侧TICA的PI、RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，气血不足证患者右侧TICA的PI、RI均明显高于气滞血瘀证患者(P均<0.05)。见表3。

2.1.4不同证候颈椎病患者PCA的TCD结果比较气血不足证与气滞血瘀证间双侧PCA的PSV、EDV、MFV、PI、RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

2.1.5不同证候颈椎病患者VA的TCD结果比较气血不足证患者双侧VA的PSV和MFV均明显快于气滞血瘀证患者(P均<0.05)，气血不足证与气滞血瘀证间双侧VA的EDV、PI、RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表3 不同证候颈椎病患者TICA的TCD结果比较

表4 不同证候颈椎病患者PCA的TCD结果比较

表5 不同证候颈椎病患者VA的TCD结果比较

2.1.6不同证候颈椎病患者BA的TCD结果比较气血不足证患者BA的PSV明显快于气滞血瘀证患者(P<0.05)，气血不足证和气滞血瘀证间MFV、EDV、PI、RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表6。

表6 不同证候颈椎病患者BA的TCD结果比较

2.2不同证候颈椎病患者年龄与TCD指标相关性分析

2.2.1不同证候颈椎病患者年龄与MCA的TCD指标相关性分析 气滞血瘀证患者左侧MCA的MFV、EDV与年龄均呈负相关(P均<0.05)；气血不足证患者双侧和气滞血瘀证患者左侧MCA的PI、RI与年龄均呈正相关(P均<0.05)。见表7。

表7 不同证候颈椎病患者年龄和MCA的TCD指标相关性分析

2.2.2不同证候颈椎病患者年龄与ACA的TCD指标相关性分析 气血不足证患者双侧ACA的MFV和右侧ACA的EDV与年龄均呈负相关(P均<0.05)；气血不足证患者双侧和气滞血瘀证患者右侧ACA的PI、RI与年龄均呈正相关(P均<0.05)。见表8。

2.2.3不同证候颈椎病患者年龄与TICA的TCD指标相关性分析 气血不足证和气滞血瘀证患者左侧TICA的MFV、EDV与年龄均呈负相关(P均<0.05)；气血不足证患者双侧和气滞血瘀证患者左侧TICA的PI、RI与年龄均呈正相关(P均<0.05)。见表9。

2.2.4不同证候颈椎病患者年龄与PCA的TCD指标相关性分析 气血不足证患者右侧PCA的EDV与年龄呈负相关(P<0.05)；气血不足证患者左侧PCA的PI和右侧PCA的PI、RI与年龄均呈正相关(P均<0.05)。见表10。

表8 不同证候颈椎病患者年龄和ACA的TCD指标相关性分析

表9 不同证候颈椎病患者年龄和TICA的TCD指标相关性分析

2.2.5不同证候颈椎病患者年龄与VA的TCD指标相关性分析 气血不足证和气滞血瘀证患者双侧VA的PSV、MFV、EDV与年龄均呈负相关(P均<0.05)，而双侧VA的PI、RI与年龄均呈正相关(P均<0.05)。见表11。

2.2.6不同证候颈椎病患者年龄与BA的TCD指标相关性分析 气血不足证和气滞血瘀证患者BA的MFV、EDV与气滞血瘀证患者BA的PSV均和年龄呈负相关(P均<0.05)；气血不足证和气滞血瘀证患者双侧BA的PI、RI与年龄均呈正相关(P均<0.05)。见表12。

表10 不同证候颈椎病患者年龄和PCA的TCD指标相关性分析

表11 不同证候颈椎病患者年龄和VA的TCD指标相关性分析

表12 不同证候颈椎病患者年龄和BA的TCD指标相关性分析

3 讨 论

颈椎病的临床表现多样，如枕项部疼痛、颈部活动受限、颈部肌肉僵硬、双侧上肢疼痛麻木不适、头晕、行走踩棉感甚至行走困难等。现代医学根据颈椎病患者临床表现的特点，将该病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、混合型等类型[6]。临床中多着重于根据患者影像学检查情况判断患者所属类型，给予对症药物治疗，可以缓解颈椎病引起的不适症状[7]，但是不能调节疾病带来的整体不良状态。而中医学由于其特有辨证论治特点，治疗由于颈椎病带来的整体身体不良状态较之现代医学有着独特的优势。目前颈椎病的中医治疗方法很多，如中药汤剂、穴位贴敷、推拿整脊、针灸疗法等，都有很好的疗效。

中医药学是我国的传统医学，形成了独特的理论体系，辨证论治、整体观念是其理论精髓。中医在诊治疾病时与西医有很大不同，西医强调的是“病”，中医强调的是“证”，是通过对四诊所收集的资料进行分析、综合，辨为某一种证，并根据证确定相应的治疗方法，是通过对“证”的干预来达到治疗的目的[8]。如张铁英等[9]报道运用辨证论治分经取穴的方法治疗神经根型颈椎病其疗效明显优于常规针刺法。

TCD由于简便、快速、无创伤、无射线辐射、经济方便、患者容易接受等特点而成为颈椎病患者常规检查手段，其是评价颈椎病患者颈部及脑血流状态和血流量的有效方法[10]。但是目前有关不同证候颈椎病患者脑血流动力学特点及其与中医证候的相关性研究为数不多，因此笔者进行了相关研究。

本研究纳入的气滞血瘀证和气血不足证患者性别、年龄差异均无统计学意义，排除了性别、年龄对本研究的影响。TCD结果发现：气血不足证患者双侧MCA、双侧ACA、双侧TICA、双侧PCA的血流速度(PSV、EDV和MFV)和双侧VA的PSV和MFV、双侧BA的PSV均有快于气滞血瘀证的趋势，其中左侧MCA的PSV，双侧VA的PSV、MFV，BA的PSV均明显快于气滞血瘀证患者，这是气滞血瘀证中存在血液运行障碍在客观指标中的量化体现；各观测血管的流速与不同证型颈椎病患者的年龄多呈负相关，而各观测血管的PI、RI与不同证型颈椎病患者的年龄多呈正相关。提示随着患者年龄增大，出现颈部血管退变及阻力上升，符合临床实际情况，从另一角度佐证了本研究纳入患者的客观性。

《素问·调经论》 “人之所有者,血与气耳”，血气不和，百病乃变化而生。气血之于形体，无处不在。杨彬等[11]认为颈椎病可由于六淫侵袭、慢性劳役、脏腑功能失调及感受风、寒、湿邪，侵袭项部导致肝肾亏虚、气血不足，致使颈项筋骨失于濡养所致。郭元琦等[12]认为颈椎病是因气血不足、营卫不固乘虚而入形成的一种疾病，其存在气血失和的重要病因病机，如久坐、失枕等慢性损伤引起气血运行不畅、气血不足,不能濡养颈部筋骨而发病。巢元方《诸病源候论·风头眩候》说：“风头眩者，由气血虚，风邪入脑，而引目系故也。”本研究中气血不足证患者TCD检测各指标与该型的中医病因病机分析相一致，如BA的PSV、BA的EDV和MFV均快于气滞血瘀证，考虑是该证型的核心病机中不包含气血运行不畅的量化体现。临床中还要注意气虚向气滞证候变化的情况，因为气是推动血液循脉运行及脏腑功能活动的动力，若素体虚弱，或年老体虚，或久病伤气，气虚无力，推动无权，导致气滞血瘀，即所谓“因虚致瘀说”。中医认为，气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。说明气滞可导致血瘀，气滞血瘀则脉络受阻。颈椎病气滞血瘀证患者多因跌仆外伤及劳损日久，损伤经脉气血，颈部用力不当，摒气闪挫，引起气血运行不畅，日久成疾，瘀血内阻，导致经络气血阻滞不通，瘀血阻滞而出现疼痛、麻木诸症。经络气血阻滞从而出现TCD检查中各项指标均较气血不足证有所减低，客观指标与中医病因病机分析相切合，不仅是邪实的明证，更是“邪气盛则实”的具体体现。

本研究对于气滞血瘀证和气血不足证颈椎病患者TCD指标的特点及其与证候间的相关性尚属初探，今后还需做以下几方面的工作： ①考虑病程及兼夹疾病的影响，加大样本量，进一步深化研究；②在符合证候诊断前提下，探讨证候的严重程度与TCD指标的关系；③考虑相兼证候的影响。