银质针联合揉髌手法治疗寒湿痹型膝骨关节炎疗效观察

章 恒，曾明珠，秦 红，韦贵康

(1. 广西骨伤医院,广西 南宁 530012；2. 广东省第二中医院,广东 广州 510095；3. 广西南宁市妇幼保健院荔湾院区，广西 南宁 530022；4. 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530001)

随着社会老龄化的进展及肥胖人群的增加，膝骨关节炎的发病率呈逐年上升趋势[1]。患者主要表现为膝关节疼痛、僵硬及功能障碍，后期致残率较高。目前该病尚无特效根治方法，早期患者多采用非甾体药物、物理治疗、关节内注射药物等非手术方法治疗，能一定程度延缓病程进展，但疗效不一[1]；中晚期患者可根据情况进行关节置换术，但有严格的手术适应证，且有一定风险。本研究基于银质针与揉髌手法的作用机制，观察了银质针联合揉髌手法治疗寒湿痹型膝骨关节炎患者的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1诊断标准 西医诊断参照美国风湿病协会1995年修订的膝骨关节炎诊断标准[2]：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②关节活动时有骨响声；③晨僵<30 min;④年龄≥40岁；⑤膝检查有骨性肥大；⑥X射线示关节边缘骨赘。满足①②③④或①②⑤或①④⑤或①⑥。中医辨证参照《中医病证诊断疗效标准》[3]，主症：膝关节酸痛，肿胀，屈伸不利，遇寒痛增，得热稍减；次症：四肢冷感，重着，昼轻夜重，神疲倦怠；舌脉：舌淡苔白，脉沉细缓。具备主证和2个以上次证，结合舌脉即可确定诊断为寒湿痹型膝骨关节炎。

1.2排除标准 ①不符合上述中医、西医诊断标准者；②合并心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；③精神病患者；④关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者；⑤膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及并发病影响到关节结构者，或伴有牛皮癣、梅毒性神经病、代谢性骨病、急性创伤者；⑥有明显的膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者；⑦住院治疗不足3周者。

1.3一般资料 选取2014年1月—2015年9月在广西骨伤医院住院且符合上述标准的寒湿痹型膝骨关节炎患者150例进行研究，将患者按随机数字表法随机分为银质针组、手法组和联合组，每组50例。研究过程中因不能耐受银质针治疗，银质针组及联合组分别退出研究4例、5例，随访过程中3组分别失访2例、1例、3例，最终剩下135例纳入研究。银质针组44例(72膝)，男20例，女24例；年龄(55.32±7.29)岁；病程(4.51±2.86)年。手法组49例(73膝)，男19例，女30例；年龄(56.11±8.12)岁；病程(4.53±2.82)年。联合组42例(69膝)，男18例，女24例；年龄(53.91±5.59)岁；病程(4.58±2.76)年。3组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 3组患者均予硫酸氨基葡萄糖胶囊(浙江海正药业股份有限公司)进餐时口服，2粒/次，3次/d，连服4周。

1.4.1银质针组 在膝关节外周压痛区行密集型银质针针刺导热治疗：患者取仰卧位，膝后垫10 cm厚垫子，在膝关节内外侧、髌骨周围查找敏感压痛点，甲紫标记，皮肤常规消毒，在无菌操作下于每个进针点给予0.5%利多卡因皮内注射形成直径约5 mm的皮丘，选用直径为1.1 mm、针身长15 cm的银质针(中国软组织疼痛研究会监制)行垂直或斜刺进针，直达骨面(不进入关节腔)，扇面围刺布针。银质针定位后，针尾插上长约3 cm的清艾条(江苏盱眙县华佗中药厂生产)，点燃艾条加热银质针。用注射器将无菌生理盐水喷至针身控制温度在患者能够耐受为度，待艾炷燃尽，针身余温消退后起针，若有出血点注意按压止血。逐一起针后在每一针眼处涂2%碘酒，创面覆盖无菌纱布。每周治疗1次，3次为1个疗程。

1.4.2手法组 给予揉髌手法治疗。①松解膝周软组织：患者取仰卧位，术者轻手法按揉膝关节周围软组织10 min，力度由轻到重，再由重到轻，针对痛点揉、按、摩。②推磨髌骨：患者取仰卧位，术者将髌骨向四周推拉，然后将髌骨向股骨髁软骨面上轻轻按压和摩擦5 min。③屈膝伸膝：患者取俯卧位，膝前部垫软枕，足悬于床头，术者手掌握住踝关节，将小腿向臀部屈曲加压，然后伸直膝关节，尽量使之超过伸位，反复5～10次，以患者耐受为度。每2 d治疗1次，连续治疗3周。

1.4.3联合组 给予银质针导热结合揉髌手法治疗：银质针治疗每周1次，揉髌手法治疗每2 d 1次，每次银质针治疗结束后暂停2 d再行手法治疗，连续治疗3周。

1.5观察指标 分别于治疗前及治疗结束后1周、1个月、3个月、12个月采用JOA评分和WOMAC评定指数评估患者膝关节功能及症状缓解情况。

2 结 果

2.13组治疗前后JOA评分比较 3组治疗前JOA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组治疗后1周、1个月、3个月、12个月JOA评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且治疗后1个月均明显高于其他时间点(P均<0.05)，治疗后12个月均明显低于治疗后1周和治疗后3个月(P均<0.05)。联合组治疗后各时间点JOA评分均明显高于银质针组与手法组(P均<0.05)，而银质针组与手法组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后JOA评分比较分)

2.23组治疗前后WOMAC指数评分比较 3组治疗前关节僵硬评分、关节疼痛评分、日常活动评分、综合评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组治疗后1周、1个月、3个月上述评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，其中以治疗后1个月效果最佳；联合组治疗后12个月上述评分和银质针组关节僵硬评分仍均明显低于治疗前(P均<0.05)，而银质针组关节疼痛评分、日常活动评分、综合评分和手法组各项评分与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。联合组治疗后各时间点关节僵硬评分、疼痛评分、日常活动评分及综合评分均明显低于银质针组和手法组(P均<0.05)，而银质针组和手法组各时间点上述评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.33组不良反应发生情况 银质针组出现轻微皮下淤斑2例，休息后消失；轻微皮下血肿1例，予热敷等处理后消失；联合组出现轻微皮下淤斑3例，休息后消失。3组患者均未出现感染、休克等严重不良反应。

3 讨 论

膝骨关节炎普遍存在于中老年人群，在大于75岁的人群中，该病的患病率高达80%，是老年人出现膝关节疼痛及功能障碍的主要原因，甚至有一部分人因本病而丧失劳动力[4]。目前对于该病的治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗多适用于早期患者，如玻璃酸钠可通过润滑关节、减轻摩擦起到缓解疼痛的作用，但是否能延缓病情发展尚不明确，且美国骨科医师协会(AAOS)颁布的骨关节炎循证医学指南明确指出：强烈不建议关节腔注射透明质酸钠[5]。膝关节置换手术主要适用于晚期膝骨关节炎患者，据统计美国仅2005年就有逾45万例全膝关节置换手术，预计到2030年，全膝关节置换手术量将达到348万例[6],但对于年轻患者而言，关节置换术存在许多需要商榷之处。

银质针疗法是在古之九针中的大针、燔针、长针基础上发展形成的一种新疗法。“膝为筋之府”，中医认为膝关节的半月板及其周围关节囊、韧带等均属于“经筋”的范畴。银质针能准确到达结筋病灶部位，对肌肉及筋膜肌腱附着点软组织粘连、挛缩形成的“横络”进行松解[7]。这与宣蛰人教授在《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”上归纳出“痛则不松，不松则痛”“因痛增痉，因痉增痛”的疼痛病因，提出“去痛致松，以松治痛”的治疗原则一致[8]。同时由于银质针针身较长且软，能贴合骨面进针，治疗范围较传统针刺大，且针刺治疗的同时加用艾灸，针对“风寒湿三气合而为痹”具有温经散寒、祛风除湿的针对作用。

表2 3组治疗前后WOMAC指数评分比较分)

揉髌手法系全国名老中医、著名骨伤专家韦贵康教授所创，并在广西骨伤医院骨伤康复科应用多年的一套行之有效的膝关节推拿组合手法，包括揉髌、理髌、扩膝等手法，其特点如《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法释义》所言：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿。”揉髌手法稳、准、轻、巧，遵循“顺生理、反病理”特点，以“通”为用(正则通、顺则通、松则通、动则通、调则通、荣则通)，疗效确切，深受患者欢迎[9]。 通过手法治疗可以畅通瘀闭的经脉，恢复气血运行，正如《灵枢》云：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”

近年来，已有众多学者通过现代医学的手段深入研究了银质针和揉髌手法治疗膝骨关节炎的机制。膝骨关节炎出现关节疼痛等症状的主要原因之一是局部的无菌性炎症，在炎症刺激下，局部滑膜出现粘连、挛缩，卡压神经根并且炎症递质刺激而导致关节疼痛及功能障碍[10]。现有研究证实银质针疗法因加用艾灸，其热效应远高于其他红外短波照射等疗法，通过对深层组织的加热，可明显改善局部血供，其血流量可高达治疗前的150%，银质针疗法的热效应可能是其消除局部炎症、减轻疼痛的机制之一[11]。动物研究表明，揉髌手法可以明显减轻关节软骨超微结构的损伤，缓解关节周围软组织痉挛，改善股骨下段及胫骨上段等部位的血供，增加血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等血管生长因子的表达，促进瘢痕化滑膜中微循环的重建，从而改善关节滑膜血供，避免产生酸性关节液并加快局部已有的炎症因子吸收而缓解疼痛[12]。另外，揉髌手法可以通过上调抗凋亡基因Bcl-2表达，下调促凋亡基因Bax、Fas表达来抑制关节软骨细胞凋亡[13]，且揉髌手法可以上调增殖细胞核抗原表达以达到促进关节软骨再生的目的[14]。

针对银质针和揉髌手法的上述作用机制，本研究观察了银质针联合揉髌手法治疗膝骨关节炎的疗效，结果显示二者联用能有效缓解患者关节疼痛等症状，改善关节功能，提高生活质量。在随访过程中发现单一揉髌手法治疗与单一银质针治疗均有一定疗效，但疗效持久性较差；而银质针联合揉髌手法治疗无论在减轻患者疼痛等症状，还是改善关节功能、提高患者生活质量方面均较单一使用其中某一疗法效果好，且疗效更持久。