中、重型颅脑外伤患者血清酒精浓度对格拉斯哥评分和CT影像学表现的影响*

严 峻,文 静,李深誉,罗大卿,龚 坚,彭器六,廖兴胜

(1.广西医科大学附属肿瘤医院神经外科，南宁 530021； 2.广西医科大学第一附属医院风湿免疫科，南宁 530021；3.桂林医学院第二附属医院神经外科，广西桂林 5411993； 4.广西医科大学第一附属医院急诊科，南宁 530021；5.广西壮族自治区南宁市第一人民医院检验科 530021；6.广西医科大学第一附属医院神经外科，南宁 530021)

颅脑外伤(traumatic brain injury，TBI)是发展中国家致死致残的最主要原因[1]。格拉斯哥评分(glasgow coma scale，GCS)常用来描述脑外伤的严重性，它是评估患者意识状态的工具[2-4]。因此，获得准确有效的GCS对医生评估患者和后续的治疗异常重要[2,5-6]。酒精中毒常发生在急诊颅脑外伤患者，而对这些患者测量血清酒精浓度(blood alcohol concentration，BAC)的研究却很少[7-8]。在临床工作中，常常发现酒精能降低颅脑外伤患者的意识情况，限制了GCS在临床中的使用。如果GCS低的且有酒精中毒阳性的患者被错误地判断为酒精中毒所致意识差，那么结果很可能是低估了外伤的严重性，延误了最佳诊断和治疗时机[9]。相反，高估外伤的严重性会导致医疗资源过多的花费，过度治疗和不必要的潜在治疗风险。为此，笔者通过检测中、重型颅脑外伤患者血清酒精浓度，通过有序回归分析不同浓度组BAC与GCS的关系，以及通过相关性分析不同Rotterdam CT评分组BAC与GCS的关系，为有效地评估酒精对中、重型颅脑外伤患者的影响提供更多依据，对救治颅脑外伤患者具有一定意义的指导作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年1月至2016年12月广西医科大学第一附属医院神经外科和急诊科收治的中、重型颅脑外伤患者112例。男92例，女20例；年龄19～53岁，平均39.2岁。其中92例完成了BAC测量并进行下一步分析。对于BAC数据缺失的患者，其受伤严重性数据一并统计，以避免选择偏移的发生。酒精中毒合并轻度颅脑外伤往往因为受伤前几个小时内误判的低GCS而未被纳入[10-11]。本研究均获得患者知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2试剂与仪器 7820气相色谱系统和7697A顶空进样器(美国Agilent公司)，血液中酒精分析专用色谱柱,氮、氢、空气源(全自动)气体纯度99.99%,数据处理系统(电脑、打印机、色谱工作站)。

1.3方法

1.3.1受伤变量和结果的评估 GCS的采集：事故现场和急诊科抢救室由急诊外科医师评估，住院后由神经外科医师评估。气管插管前的GCS用于插管患者，一般住院患者的GCS针对非气管插管患者(n=83)。所记录的并发症包括院前或住院时发生的低氧血症(氧饱和度小于92%)，低血压(收缩压小于90 mm Hg),瞳孔散大及气管插管情况。外伤严重性评分(injury severity score，ISS)是由神经外科和急诊科医生根据患者严重程度记录打分[12]。伤后12个月患者病情的评估是通过电话或个人随访的形式来实现的格拉斯哥预后扩展评分(glasgow outcome score extended，GOSE)。

1.3.2CT平扫的分级 住院期间的CT影像数据是由神经外科医师根据Rotterdam CT分级 (1分为最好,6分为最差) 收集[13]。评分是根据CT影像学结果来划分，用于预测TBI的结果，如果出现颅内压增高的征象如：中线偏移、基底池受压、外伤性蛛网膜下腔出血、脑室内出血和硬膜外血肿等这些情况时，则减1分。Rotterdam CT评分是通过二分类来判断外伤严重程度，分为Rotterdam CT 1～3分和Rotterdam CT 4～6分组。

1.3.3血液乙醇浓度的测定 采用气相色谱法[14]，测定BAC数据。患者分为乙醇阳性BAC>0 mg/dL和阴性BAC=0 mg/dL。根据BAC值将患者分为4组：1组为BAC=0 mg/dL;2组为大于0 mg/dL～< 150 mg/dL;3组为150 mg/dL～<250 mg/dL;4组为大于或等于250 mg/dL。

2 结 果

2.1颅脑损伤患者的指标 在纳入研究的患者和由于BAC数据缺失而未纳入研究的患者之间未见明显差异。但后者年龄更大和GCS较高，见表1。进行BAC测定的92例患者的临床资料和数据见表2，其中40例患者(43%)为乙醇阳性。所有患者的GCS的中位数是7 (IQR 3～13)，91%的患者有颅内CT阳性发现。72%的患者Rotterdam CT评分是1～3分,28%的患者Rotterdam CT评分是4～6分。

2.2乙醇阳性和乙醇阴性患者特征和受伤相关变量分布对比 乙醇阳性患者的GCS中位数(5,IQR 4～9)低于乙醇阴性患者(9,IQR 6～13)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。GCS≤8分的乙醇阳性患者(70%)要明显多于乙醇阴性患者(38%,P<0.01)。高处坠落伤是乙醇中毒患者中最常见的原因(43%)。然而，机动车事故是乙醇阴性组最常见的原因(65%，P<0.01)。大量的乙醇阴性患者在事故现场气管插管(P=0.045)。然而，两组在年龄、瞳孔直径、院前表现或入院时低血氧和低血压情况，ISS，Rotterdam CT 评分和GOSE评分上差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表3中显示在乙醇阴性患者中观测到随着GCS的下降，Rotterdam CT评分逐渐升高，两者呈线性相关(P<0.01)。

2.3通过血清乙醇浓度分组预测GCS 不同乙醇浓度组的GCS的变化趋势见图1。该研究在剂量依赖模式下，BAC能预测低GCS，见表4。而且，GCS的下降随着BAC的增加而变化，当BAC≥150 mg/dL，差异有统计学意义(P<0.05)。相反，BAC在Rotterdam CT 4～6分的患者中不能预测GCS。BAC和GCS具有相关性(r=-0.217,P<0.01)，但BAC和其他因素却没有显著相关性，如年龄、其他受伤变量(ISS或Rotterdam CT评分)。

表1 纳入研究的90例颅脑外伤患者特征和受伤相关变量

*:总数是112例,5例患者失访，1例患者死于其他原因，1例患者没有评估

A:所有颅脑外伤患者；B：Rotterdam CT评分为1～3的颅脑外伤患者；C：Rotterdam CT 评分为4～6的颅脑外伤患者

图1不同乙醇浓度组的GCS的变化趋势

表2 纳入研究的乙醇阴性与乙醇阳性的颅脑外伤患者特征和受伤相关变量分布对比

续表2 纳入研究的乙醇阴性与乙醇阳性的颅脑外伤患者特征和受伤相关变量分布对比

*：P<0.05，乙醇阳性组与乙醇阴性组比较；#：局灶性神经症状或后期临床恶化；△：事故现场或入院时低氧血症和低血压;▲：总数92例，随访中3例失访，1例死于其他原因；-：无数据

表3 乙醇阴性与阳性的颅脑外伤患者GCS在6种不同Rotterdam CT水平的比较

*：在乙醇阴性患者中发现GCS有下降的趋势(P<0.01)；#：在乙醇阳性患者中发现GCS没有下降的趋势(P=0.266)

表4 通过血清乙醇浓度分组预测GCS

续表4 通过血清乙醇浓度分组预测GCS

*：BAC和GCS有相关性(r=-0.217,P<0.01)；-：无数据

3 讨 论

本研究最重要的发现是乙醇中毒能降低中、重型颅脑外伤患者的GCS，随着BAC的增加，GCS逐渐下降。其亚组分析显示这种相关性只出现在Rotterdam CT (1～3分)低分的患者，而在Rotterdam CT (4～6)高分患者中却没有发现，而是伴随有更多的CT阳性发现和颅内压增高的体征。

本研究结果显示随着BAC的升高，GCS逐渐下降，与之前的很多研究结论一致[11,15-17]。SHAHIN等[15]发现乙醇中毒TBI患者(BAC>80 mg/dL)入院时的GCS和最好状态下的GCS是有显著差异的，而这不同于非乙醇中毒患者。与该研究结论相反的其他两项研究并没有发现乙醇中毒对颅脑外伤患者发挥作用[18-19]：LANGE等[18]在大多数颅脑外伤患者GCS中未发现有乙醇的影响。然而，其亚组分析中发现14例高浓度乙醇中毒(BAC>200 mg/dL)患者和颅脑CT阳性发现的患者GCS都是下降的[18]。SPEERY等[19]发现乙醇中毒不会导致颅脑外伤患者GCS的变化，然而，其研究局限性是BAC的测量具有选择性，同时缺乏BAC测定患者百分比数量的统计。 STUKE等[9]仅在其亚组分析中(AIS评分3～6分)没有发现乙醇的影响作用。

笔者观察到GCS的影响仅限于Rotterdam CT 1～3分患者。这些患者有典型的皮质挫伤和/或颅内血肿，而没有颅内压增高的体征，9%的患者甚至没有任何CT阳性发现。Rotterdam CT 4～6分的患者都有颅内压增高的表现(中线移位和/或受压、或基底池消失)，这些都是颅脑外伤患者意识降低的原因[20]。因此，乙醇所导致的中枢神经系统受抑制的效应常常被脑外伤本身所掩盖。这和许多临床医生的观点是一致的：在严重的颅脑外伤患者中，乙醇不是影响意识水平最重要的因素。为了研究乙醇对GCS的影响，应该重视能影响意识水平的因素，如颅内压的增高和外伤性轴索损伤。因此，笔者采用直观的Rotterdam CT评分将患者分为2个亚组，颅内压的增高被认为是和Rotterdam CT评分的增高呈相关性[21]。 笔者发现在乙醇阴性的患者中，GCS的下降和Rotterdam CT评分的增高呈线性相关。这一发现也支持了笔者的研究猜想。和其他大多数研究相比，笔者仅纳入了中、重型颅脑外伤患者(GCS中位数是8)，几乎所有纳入的患者都有颅内CT阳性发现。所有纳入的患者都有不同程度精神状态的改变或局灶性神经功能症状。因此，血清乙醇中毒是早期中、重型颅脑外伤患者神经功能评估发生误判的根源。可以认为伤后最初的几个小时，中、重型颅脑外伤患者意识状态受乙醇和颅脑外伤的协同作用影响[18]。

笔者采用BAC亚组分析来研究乙醇浓度对GCS的影响，BAC增加具有剂量依赖性的影响，因此，高BAC组(≥150 mg/dL)相比乙醇阴性组GCS要低。该发现和LANGE等[18]研究结果一致。然而，其他几项研究用BAC的Cutoff值将患者分为2组[9,15,19]，他们在BAC和GCS之间并没有发现剂量依赖的相关性，高BAC的影响能力丧失。大量的个体差异存在于乙醇耐受中，这对使用单一的Cutoff值必然产生影响[22]。然而，BAC分组不是基于单一的临床标准而是为了适应更多临床标本。在中、重型颅脑外伤患者队列研究中，43%的患者BAC>0 mg/dL，但却有17.8%的患者未作BAC测定，因此，测量的精确性有一定偏移。虽然未做BAC测定的患者和做了BAC测定的患者在受伤变量和结果都很相似，但前者倾向于发生在年龄大的和高GCS的患者。笔者发现在未做BAC测量的患者中很少有乙醇阳性的患者，因此，43%很可能是评估值的上限。

该研究中92例的样本量是较大的。在本研究中82%的患者进行了BAC测定，这是本研究的优点，而其他大多数颅脑外伤研究很少进行BAC测定[9,15,18]，或是没有类似报道[19]。颅脑损伤的严重程度是用Rotterdam CT评分来判断的，这是一项基于入院时CT扫描的受伤评分系统，它包括能影响颅脑外伤患者意识水平的因素。然而，Rotterdam CT评分的其中一项局限性是硬膜外占位性病变减少1分，因为以这项标准作为今后的预后测量。因此，笔者将重新再分级的7例硬膜外血肿患者纳入到Rotterdam CT 4～6分，结果也是一致的。同样，部分重型外伤性轴索损伤和非颅内高压患者仍然判定为Rotterdam CT 1～3分。因此，优先用MRI来诊断外伤性轴索损伤的患者，特别是双侧外伤性轴索损伤脑干病变的患者[23]。然而，因为MRI目前还不是常规急诊检查项目[23]，这些神经影像仅仅只在有限的患者身上实施，进一步的检测在该研究中还未能继续实施，因为交通事故是乙醇阴性患者组中最常见的原因，因此，这不能代表外伤性轴索损伤在乙醇阳性患者中普遍存在。BAC亚组分析中，Rotterdam CT 4～6分的患者样本量非常小，Ⅱ类误差不能排除。从受伤到GCS评估和血清采样，都具有变量瞬时性，不能做到及时地调整变量，因此，和观察到的情况相比，不同BAC组的GCS会有一定误差[18]。其他可能存在的影响因素还有:药物的使用和非法药物的滥用都没有在患者的病例中记载，这成为另一个可能存在的干扰因素。

本研究发现乙醇的影响可能是导致错误评估中、重型颅脑外伤患者意识下降的根源。GCS的降低和BAC的增加只在Rotterdam CT 1～3分患者中呈相关性。这些患者往往有皮层挫伤，大多数没有颅内压增高的表现甚至没有CT的阳性发现。然而，在有CT阳性发现和颅内压增高的患者中(Rotterdam CT 4～6分)未发现有相关性。乙醇中毒所导致的中枢神经系统受抑制的效应常常被脑外伤本身所掩盖。因此，临床医师有理由认为：不能将乙醇中毒视为是中、重型颅脑外伤患者影响其意识水平最重要的因素。另一方面，没有CT阳性发现的醉酒患者，常常在神经系统评估时被认定为中度或重度脑外伤，过高评估受伤的严重性会导致医疗资源过多的花费，过度的治疗和不必要的潜在的治疗风险。