甘肃省20岁～80岁和绝经后女性骨质疏松症患病影响因素分析

刘斌 董芬 任晓岚 张佳 徐国栋 席金恩 王晓阳 龚海英 常利军 妥娅 赵红军 王也 余程东 任会茹 潘利 单广良* 赵永成*

1. 北京协和医学院、中国医学科学院放射医学研究所，天津 300192

2. 北京协和医学院、中国医学科学院基础医学研究所，北京 100730

3. 北京中日友好医院，北京 100029

4. 北京市房山区疾病预防控制中心，北京 102446

5. 甘肃省疾病预防控制中心，甘肃 兰州 73000

骨质疏松症(Osteoporosis)是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性疾病[1]。成年女性是骨质疏松症的主要高发人群，尤其是绝经后的妇女由于特殊的生理原因更容易遭受骨质疏松症带来的痛楚。绝经后骨质疏松症(Postmenopausal Osteoporosis, PMOP)被称为Ⅰ型骨质疏松症，是由于女性卵巢生理功能衰退，雌激素分泌减少，进而骨吸收作用大于骨形成作用，导致骨密度和骨组织含量下降[1]。这种退行性病变会造成腰背部疼痛、脊柱变形和脆性骨折，增加发生无牙症的风险。骨质疏松症及其并发症不仅带来身体上的病痛和精神上的折磨，其造成的医疗费用对国家来说也是一项沉重的社会经济负担。欧盟2010年约有2 200万成年女性患有骨质疏松症，欧盟国家每年需承担370亿欧元的医疗负担[2]；在2002年，美国约有780万成年女性患有骨质疏松症，美国在2002年因为骨质疏松症导致的脆性骨折医疗费用高达122～179亿美元[3]；根据不同调查资料显示，我国骨质疏松症患者约有6000～8 000万人，女性骨质疏松症的发生率是男性的6～8倍，随着人口老龄化预计到2020年中国骨质疏松症患者将增至2.866亿[4]。国内对其他省份骨质疏松症患病率均有报道，而对地处西北内陆阳光照射充足的甘肃省骨质疏松症的研究甚少。因此该研究以甘肃为现场，探讨甘肃省汉族成年女性和绝经后骨质疏松症的患病情况及其影响因素，为制定骨质疏松症有效预防策略和措施提供公共卫生依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用分层整群随机抽样的方法于2016年7月和8月在甘肃省兰州市、张掖市、高台县、肃南裕固族自治县对20岁～80岁汉族女性进行骨质疏松症及其相关因素流行病学调查，凡四肢健全年龄在20岁～80岁之间的汉族女性(非孕妇)均可参加，最后纳入研究20岁～80岁汉族女性2364人，其中绝经女性1113(47.08%)人。

1.2 研究方法

1.2.1问卷调查：由培训合格的问卷调查员进行一对一、面对面的问卷调查，问卷包括人口学基本特征(教育程度、经济水平等)、个人及家族疾病史(高血压、糖尿病等)和生活习惯方式(吸烟、饮酒等)等内容，问卷完成后都需经过问卷核查员核对问卷保证问卷回答的完整性。

1.2.2骨密度检查：由两名经过培训的骨超声操作人员使用法国Medilink公司生产的Pegasus骨超声仪器进行跟骨超声测量，严格保证所有被检人员裸露右脚、脚跟紧贴仪器，身体坐直。

1.3 诊断标准

1.4 变量定义

体重指数(Body mass index，BMI)分为偏瘦(BMI<18.5)、正常(18.5≤BMI<24)、超重(24≤BMI<28)和肥胖(BMI≥28)4个亚组[6]；教育程度分为低(文盲或者只接受过小学教育)，中(初中或高中教育)和高(大学毕业及以上)三个水平；绝经定义为连续12个月出现闭经的妇女；现在吸烟定义为持续6个月且每天至少吸一根烟，戒烟定义为在本次调查前已经停止吸烟时间超过6个月[7]；现在饮酒定义为持续6个月且每月至少两次饮酒(饮酒量啤酒超过640 mL或者白酒超过100 mL)，戒酒定义为在本次调查前已经停止饮酒时间超过6个月[7]；职业劳动强度分为轻(办公室工作、销售员、家庭主妇等)、中(司机、电工、牧民等)和重(矿工、钢铁厂工人、建筑工人等)三种程度；体育锻炼频率分为高(每周运动5～7天)、中(每周运动1～4天)和低(每月≤3天或从不锻炼)三种程度，运动是指闲暇时、自主的有规律地进行以健康为目的的活动，平均每次活动20分钟以上。

1.5 统计分析

使用课题组与公司共同研发的问卷扫描自动生成HOLI软件建立数据库，问卷录入信息采用双人核对。定性变量用百分数表示，定量变量用均值±标准差表示。不同年龄组骨质疏松症患病率比较采用χ2检验，骨质疏松症影响因素采用χ2检验和多因素非条件logistic回归分析(逐步回归法)。所有检验均为双侧检验，当P<0.05时认为差异存在统计学意义。使用SAS 9.4统计分析软件进行上述统计分析。

2 结果

共调查2364名汉族女性，平均年龄为50.02±11.82岁，平均身高为157.72±5.34 cm，平均体重为58.22±8.11 kg，平均初潮年龄15.19±2.27岁；调查中城镇女性1644(69.54%)人；教育水平以初中及高中为主共963(40.74%)人；吸烟女性较少，现在吸烟和已戒烟女性18人，仅占0.76%；大部分女性从事轻体力劳动并且运动频次高，分别占73.14%和43.78%。本次调查中1113名绝经女性平均年龄为59.50±6.89岁，平均身高为156.32±5.30厘米，平均体重为58.33±8.23，平均初潮年龄为16.00±2.31岁，平均绝经年龄为48.82±4.35岁，平均绝经年限为10.68±7.29年；绝经女性中城镇人数750(67.39%)人；教育水平仍以初中及高中为主共472(42.41%)人；吸烟女性更少，现在吸烟和已戒烟女性仅7人，只占绝经后女性的0.63%；绝经后女性中仍以轻体力劳动和运动频次高为主，分别为859(77.18%)和650(58.40%)人。详见表1。

表1 甘肃省20岁～80岁汉族女性和40岁～80岁汉族绝经女性人口学基本特征(n,%)

20岁～80岁女性骨质疏松症总患病率为15.10%；随着年龄的增长各年龄组骨质疏松症患病率逐渐升高，从40岁～49岁年龄组开始，各相邻年龄组的骨质疏松症患病率差异存在统计学意义(40岁～49岁年龄组与50岁～59岁年龄组、50岁～59岁年龄组与60岁～69岁年龄组和60岁～69岁年龄组与70岁～80岁年龄组相邻两组P值均<0.01)(如图1所示)；40岁～80岁绝经后骨质疏松症患病率为25.88%；在绝经女性中也是从40岁～49岁年龄组开始，各个相邻年龄组的骨质疏松症患病率差异存在统计学意义(40岁～49岁年龄组与50岁～59岁年龄组、50岁～59岁年龄组与60岁～69岁年龄组和60岁～69岁年龄组与70岁～80岁年龄组相邻两组P值均<0.01)。详见表2。

表2 甘肃省20岁～80岁汉族女性和绝经后骨质疏松症患病情况(n,%)Table 2 The prevalence of osteoporosis in Han women aged 20-80 years old and in postmenopausal women in Gansu province(n,%)

表3 骨质疏松症影响因素分析变量及赋值Table 3 The valuations of associated factors of osteoporosis

图1 甘肃省20～80岁汉族女性骨质疏松症患病率变化◆: 相邻组间骨质疏松症患病率差异存在统计学意义(P<0.01)Fig.1 The trend for the prevalence of osteoporosis in Han women aged 20-80 years old in Gansu province

将年龄分组、BMI分组等作为自变量纳入logistic回归方程，采用逐步回归法进行方程拟合，逐步回归分析发现年龄越大(OR=56.602,95%CI: 16.133-198.593)、个人既往骨折史(OR=1.544,95%CI:1.080-2.205)是女性骨质疏松症的危险因素，同时χ2检验(如表2.5)和多因素logistic逐步回归分析表明绝经(P未绝经组=8.33% vsP绝经组=22.76%，P<0.0001;OR=2.633,95%CI:1.655-4.190)也是女性患骨质疏松症的重要危险因素；而体重指数越大(OR=0.392,95%CI:0.229-0.672)、中强度(OR=0.639,95%CI:0.407-1.005)和重强度(OR=0.461, 95%CI:0.295-0.721)的职业劳动、中频次(OR=0.587,95%CI:0.388-0.889)和高频次(OR=0.565,95%CI:0.407-0.786)的体育运动是骨质疏松症的保护因素(如表4和图3)。变量赋值见表3。

表4 女性骨质疏松症影响因素logistic回归分析Table 4 Factors associated with osteoporosis in Han women with logistic regression analysis.

图2 女性骨质疏松症影响因素单因素logistic回归分析森林图Fig.2 Forest plot of the factors associated with osteoporosis in Han women with single logistic regression analysis

图3 女性骨质疏松症影响因素多因素logistic回归分析森林图Fig.3 Forest plot of the factors associated with osteoporosis in Han women with multivariate logistic regression analysis

表5 45岁～55岁女性绝经因素对骨质疏松症影响分析Table 5 The association between menopause and osteoporosis in 45-55 years old women.

经过logistic回归分析发现，女性绝经年龄越大，骨质疏松症发生的风险越低(OR=0.354,95%CI:0.172-0.628)；女性绝经时间越长，骨质疏松症发生的风险越高(OR=2.910,95%CI:1.426-5.939)(如表6和图4)。

表6 采用logistic回归分析绝经年龄和绝经年限对骨质疏松症影响Table 6 The effects of menopausal age and the years of menopausal on osteoporosis in postmenopausal women with logistic regression analysis

a:校正了初潮年龄、居住地、教育程度、月经规律、骨折既往史、吸烟、饮酒、职业强度、运动频次

b: 校正了初潮年龄、居住地、教育程度、月经规律、骨折既往史、吸烟、饮酒、职业强度、运动频次

图4 绝经年龄与绝经年限对骨质疏松症影响logistic回归分析森林图Fig.4 Forest plot for the effects of menopausal age and the years of menopausal on osteoporosis in postmenopausal women with logistic regression analysis.

3 讨论

诊断骨质疏松症的金标准方法是双能X射线法，近年来由于跟骨定量超声仪器携带简便、无电离辐射、设备成本低、检查费用低等优点已经广泛应用在骨密度流行病学调查中[8,9]。人体骨骼强度不仅受到骨密度影响，还会受到骨微结构及软组织作用。跟骨定量超声参数指标主要是宽带衰减系数(Broadband ultrasound attenuation，BUA)和声波速度(Speed of sound，SOS)两个指标，这两个参数指标不仅可以反映骨骼中骨密度含量，还可以评价骨小梁等微结构强度，因此跟骨超声骨密度仪在发现骨质疏松症患者的同时还能更好的预测髋部骨折风险[10]。在一项7年随访研究中发现跟骨定量超声评价骨密度与金标准双能X射线法检测两者具有高度相关性，在流行病学调查中可替代不易实施进行的双能X射线法[11]。本次研究使用的仪器主要应用的定量超声参数指标是BUA，该指标与人体骨密度呈现明显正相关关系，所以也可以用来评价人体骨密度含量[12,13]。

研究发现甘肃省20岁～80岁汉族女性骨质疏松症标化患病率为11.46%，与2015年甄东户[14]研究公布的甘肃省女性骨质疏松症患病率12.3%的结果相似；同时还发现甘肃省40岁以上汉族女性骨质疏松症标化患病率为17.91%，高于韩亚军[15]经过meta分析得到的中国40岁以上女性骨质疏松症患病率14.2%及北方地区女性骨质疏松症患病率11.1%的结果。甘肃省地处中国西北内陆地区雨水少，海拔多在1500米以上，日照充足, 有利于人体合成促进钙吸收的1，25-(OH)2D3。但是有研究显示甘肃省人群中广泛患有维生素D缺乏症，在女性中维生素D缺乏症患病率是79.7%，而男性维生素D缺乏症患病率是64%[14]。北美更年期学会(The North American Menopause Society, NAMS)更是推荐对于大多数女性除了每天补充1200 mg钙以外还需要补充400-600IU维生素D来促进钙吸收[16]。

有研究发现绝经会增大骨质疏松症发生的风险，绝经后女性卵巢生理功能衰退，雌激素分泌减少。雌激素缺乏导致骨丢失主要原因在于：(1) 雌激素缺乏使甲状腺C细胞对钙离子的敏感性下降，从而减少降钙素的分泌；(2)雌激素分泌不足导致甲状旁腺素分泌减少，1α-羟化酶活性发生障碍引起1，25-(OH)2D3合成减少，肠钙吸收作用减弱导致负钙平衡；(3)雌激素不足时，破骨细胞对甲状旁腺素的敏感性增加，骨吸收增强。研究进一步发现绝经年龄越小、绝经年限越长的女性发生骨质疏松症的风险越高，更容易受到绝经和年龄的双重影响，这与其他研究结果一致[17-19]。研究还提示体重指数大，从事的职业强度高和体育运动锻炼频次多的人骨质疏松症发生的风险低，这是因为这些人所承受的机械压力大，对骨骼的刺激作用更强，尤其是骨形成作用。另外体重指数大的人外周脂肪组织雌二醇及雌酮转化较多，可刺激成骨细胞分泌胰岛素样生长因子，增强成骨细胞活性和促进骨胶原形成[20]。既往骨折史增大骨质疏松症发生风险的结论与其他研究结果相同[19，21]。

本次研究也存在局限性。首先，由于调查采用是横断面研究，无法明确影响因素与骨质疏松症的因果关联。其次，现在国内骨质疏松症诊断标准还没有统一，本研究未使用世界卫生组织推荐的骨质疏松症诊断标准，可能难以与国内使用世界卫生组织诊断标准获得的骨质疏松症患病率进行比较。最后，在问卷设计上未对研究对象膳食习惯进行调查，因此未能进行骨质疏松症与饮食影响因素的研究。

综上所述，甘肃省女性骨质疏松症患病率和绝经女性骨质疏松症患病率相对较高。因此针对绝经年龄早、绝经年限长和有既往骨折史的女性，在膳食上应该注意钙和维生素D的补充，在生活方式上应戒烟、经常体育锻炼和保持乐观向上的心理状态。