植入术后心电图预测心脏再同步化治疗疗效的研究

张亮琳，谢桂玉，谭碧涛，曹龙勇，熊胜兰

（湘南学院附属医院 心电图室，湖南 郴州 423000）

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。目前研究证实CRT治疗左束支阻塞的心力衰竭疗效优于植入双心室起搏器或单纯药物治疗[1-2]。约30%～40%的心力衰竭患者接受CRT治疗后，症状未得到改善，表明CRT治疗前区分有效患者和无效患者具有重要意义。因此，预测CRT疗效能够优化心力衰竭患者治疗方案，预防不恰当治疗造成的伤害。尽管治疗前临床分型、心电图（electrocardiogram,ECG）等临床参数与疗效相关[3-5]，但很少有研究探讨心室起搏装置植入后临床参数对疗效的预测价值[4]。本研究拟通过分析CRT治疗后ECG特征与CRT疗效的相关性，预测CRT的疗效价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续纳入2008年1月1日‐2011年12月31 日在本院接受双室起搏器（biventricular,BiV）植入的250例患者为研究对象，213例患者符合数据分析的纳入和排除标准，其中，男129例，女84例；年龄51～79岁，平均（69.2±7.4） 岁；高血压173例、高脂血症168例、糖尿病102 例、吸烟史88例、外周动脉疾病41例和房颤127 例；慢性肾病III、IV期95例；心肌病包括：缺血112 例、非缺血88例和混合13例；QRS波：左束支传导阻滞123例、右束支传导阻滞（right bundle-branch block,RBBB）27例和中间支传导阻滞63例；射血分数为（25.8±7.3）%。纳入标准：患者年龄大于18岁；成功植入心脏再同步化装置。排除标准：随访期间缺少ECG资料。本研究经湘南学院附属医院伦理委员会批准同意；所有患者对本次研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 临床结局和定义

主要结局是随访1年后出现的全因死亡、非计划住院和晚期心力衰竭治疗的综合性结局。非计划住院是指由心脏操作相关心血管或非心血管并发症导致的超过24 h的临时住院，排除进一步电生理操作（例如：导联更换、时间变更或其他起搏器变动）导致的计划住院；晚期心力衰竭治疗是指手术植入左心室辅助装置或心脏移植；次要结局包括出现综合结局的各个组成部分，以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）改变。

植入BiV起搏器后ECG收集以下心电图资料：QRS波时限、QRS波电轴、S波(主要表现为I导联上的负向偏差)以及V1导联上R波高度。排除未表现出明显心室起搏的ECGs。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学处理。计数资料以百分比（%）表示，并视具体情况运用四格表或费歇尔精确试验比较；计量资料以均数 ±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验。主要结局以1年内的首次发生表示，并采用χ2检验；Kaplan-Meier曲线用于评价综合结局；比例风险回归模型（proportional hazards model,Cox模型）用于评价调整前和调整后分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出现RV1SI波型组患者与未出现RV1SI波型组患者基线资料情况

56例患者出现RV1SI波型，157例患者未出现RV1SI波型；出现RV1SI波型患者与未出现RV1SI波型患者基线特征类似；出现RV1SI波型组患者与未出现RV1SI波型组患者年龄、性别、病史、QRS波和射血分数比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；非缺血性心肌病患者中出现RV1SI波型患者比例明显减少（28.57% vs 45.86%，P =0.013）。见表1。

2.2 未出现RV1SI波型组和出现RV1SI波型组患者临床结局情况

植入术后ECG出现RV1SI波型与1年后主要临床结局（包括死亡、非计划住院和晚期心力衰竭治疗）发生风险显著下降相关（41.07% vs 61.79%，P =0.019）；Kaplan-Meier曲 线 显 示ECG出现RV1SI波型能预测1年后主要临床结局发生风险下降（Log Rank检验P =0.022）。见图1。

主要临床结局中，出现RV1SI波型组患者非计划入院率显著低于未出现RV1SI波型组（28.57% vs 48.41%，P =0.010），两组患者其他临床结局事件无差异；两组患者次要结局的LVEF变化比较差异无统计学意义（7.14% vs 6.37%，P =0.365）。见表2。

2.3 研究对象Cox回归模型分析

心电图检测显示，RV1SI波型组患者和无RV1SI波型组患者QRS时限分别为（157±12） ms和（73±8）ms，两组比较差异有统计学意义（t =21.382，P =0.001）。Cox回归模型分析显示，RV1SI波型未校正和校正后都是CRT植入后1年发生主要临床结局的预测因素（P ＜0.05）；植入时年龄、患者性别、存在LBBB、非缺血性心肌病及起搏QRS时限均无预测价值（P ＞0.05）。见表3。

表1 出现RV1SI波型组患者与未出现RV1SI波型组患者基线资料比较

表2 未出现RV1SI波型组和出现RV1SI波型组患者术后1年内相关结局情况比较例（%）

3 讨论

表3 Cox回归模型分析预测CRT植入后1年发生主要临床结局的预后因素

图1 Kaplan-Meier曲线分析两组患者1年后无心血管不良事件发生比例

本研究探讨了BiV起搏器植入后QRS波群预测CRT治疗后的临床效果，国内尚未见利用BiV起搏QRS波型来预测CRT临床效果的研究报道。

Barold等[6]探讨BiV起搏的典型ECG图形，表现为V1导联上显著R波和电轴右偏；其研究认为融合QRS波群与最佳CRT起搏有关。类似地，Ammann等[7]根据I和V1导联R︰S比率预测LV导联捕获丢失的特异性和敏感性均很高，其研究表明利用起搏QRS波群能够预测导联失败风险。Kobe等[8]评估了CRT植入前后ECG，发现左心室起搏QRS波宽度减去右心室起搏QRS波宽度所得值能够预测3个月随访内的临床结局（纽约心功能分级改善）（P =0.02）。Sweeney等[9]比较了202例潜在LBBB患者植入前和植入后的ECG，发现其与LV收缩末体积超过10%相关，通过多变量回归模型发现，V1和V2导联上R波高度增加以及电轴左偏转换成电轴右偏与CRT超声心动图表现有关。这些研究发现与笔者实验中得出的RV1SI波型与临床结局的相关性相一致，进一步验证了RV1SI波型的预测能力。

以往有研究利用QRS时限预测临床结局[10-11]。Kiani等[10]以112例接受CRT植入术患者为研究对象，运用QRS时限小于1 ms定义反向心电重构，结果发现QRS时限和患者生存间无关联。Tereshchenko等[11]则发现非起搏QRS波群时限缩短会使死亡和持续性室性心动过速风险下降4倍。起搏QRS波群时限的缩短不能准确表示心电再同步化和机械性再同步化。本研究发现，起搏QRS波群时限与死亡、非计划入院和晚期心力衰竭治疗等主要结局无显著联系，并且与LVEF改善的次要结局也无显著联系。还有研究探讨了植入前ECG对临床结局的预测能力，通过对多个随机试验分析发现基线心电图QRS形态能够预测CRT的临床结局。对超过1 800例LVEF≤30%的心力衰竭患者的多中心全自动除颤器植入试验（multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy,MADITCRT）研究发现，LBBB与持续心室颤动、室性心动过速和死亡的临床综合结局有关[12]。

Goldberg等[13]研究证实潜在LBBB的重要性，不仅发现对于存在潜在LBBB患者，CRT除颤仪比植入式心脏复律除颤器（implanted cardioverter defibrillator,ICD）更有临床优势；而且还发现对没有LBBB的患者运用CRT治疗，会使死亡率升高（HR 1.57，95%CI：1.03～2.39，P =0.04）。 因此，必须意识到对非LBBB患者运用CRT治疗可能会带来危害，然而在以往的临床实践中，对有RBBB的患者进行CRT治疗后随访过程中关心的是导联更换、起搏器变换或治疗的终止，而非治疗风险[14-15]。本实验发现，在RBBB患者亚组中，RV1SI波型预测临床结局的能力具有高度敏感性。因此，利用RV1SI波型可以帮助对非LBBB患者进行危险度分层，以决定CRT治疗是否终止。总之，ECG图形不仅能对临床结局进行风险预测，还能够帮助指导未来临床治疗和干预研究。

综上所述，CRT植入后ECG是预测心衰患者临床结局的重要工具，RV1SI波形与CRT植入后1年内死亡、非计划住院及晚期心衰治疗等临床结局事件发生率下降密切相关。CRT植入后ECG RV1SI波形不但能预测临床结局，对患者进行风险分层，还为ECG协助CRT植入治疗提供了新的依据和思路。