复杂髋臼骨折的治疗

黄万强 曹娟兆 李伟 张俊昌

近年来，随着社会经济的快速发展，高能量交通事故也不断增多，而髋臼骨折大多数由直接高能量暴力所致，往往合并有多部位损伤，为关节内骨折，发生骨折后使股骨头与髋臼接触面失去平整并致髋关节负重相对集中，极易发生创伤性关节炎。目前对有移位的复杂髋臼骨折患者采用积极的切开复位内固定治疗，已被大多数学者认可。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 2010 年 3 月至 2017 年 3 月山西医科大学第一医院收治的复杂髋臼骨折患者；( 2)手术入路前方以 Stoppa 为主，后方以 K-L 为主者；( 3) 年龄＜70 岁者。

2. 排除标准：( 1) 病历资料缺失者；( 2) 失访或随访时间＜9 个月者；( 3) 合并严重心肺疾病或具备严重手术禁忌证者；( 4) 陈旧性骨折或离受伤时间超过 3 个月者。

二、一般资料

本组共 35 例，其中男 20 例，女 15 例；年龄 30～68 岁，平均 44.5 岁。受伤至手术时间间隔3～20 天，平均 10 天。致伤原因：18 例为车祸伤，11 例为高处坠落，6 例为重物砸伤。复杂髋臼骨折是指累及髋臼的一个柱或壁以上的骨折，患者按照Letournel-Judet[1]进行分类：11 例为双柱骨折 ( 其中4 例采用单一 Stoppa 入路，7 例采用改良 Stoppa 入路联合 Kocher-Langenbeck 入路)；7 例为后柱伴后壁骨折 ( 均采用 K-L 入路)；5 例为横形伴后壁骨折( 3 例采用单一 K-L 入路，2 例采用改良 Stoppa 联合K-L 入路)；8 例为前柱伴后半横形骨折 ( 其中 6 例采用单一改良 Stoppa 入路，2 例采用改良 Stoppa 联合 K-L 入路)；4 例为 T 形骨折 ( 其中 3 例采用单一K-L 入路，1 例采用改良 Stoppa 联合 K-L 入路)。合并伤情况：2 例合并一侧股骨颈骨折，3 例合并胫骨骨折，3 例合并脊柱骨折，4 例合并患侧股骨干骨折，5 例合并患侧髋关节脱位，5 例合并颅脑损伤，6 例合并腹部闭合性损伤，7 例合并肺挫裂伤、多肋骨骨折。

三、手术方法

1. 术前处理：首先对患者合并伤进行对症处理，有休克症状的在急诊给予补液、输血等抗休克治疗，5 例于急诊给予髋关节脱位手法复位，9 例行患肢股骨髁上牵引 ( 牵引重量 6～8 kg)，3 例行颅内血肿清除术，5 例行胸腔闭式引流术，3 例行脾切除术，3 例行跟骨结节牵引 ( 牵引重量 6～8 kg)，2 例多肋骨折行钢丝张力带固定，余 5 例术前暂未给予特殊处理。入住骨科后即开始用低分子肝素钠注射液 4100 IU 皮下注射进行常规抗凝治疗。

2. 手术方法：插管全麻，根据骨折情况选择手术体位。对于双柱骨折、T 形骨折等先复位前柱，再复位后柱。处理髋臼前方时，采用改良 Stoppa 入路，患者术中取平卧位，保持患肢屈髋、屈膝，耻骨联合上方 2 cm 处横行切口长 6～10 cm，逐层切开，显露腹直肌及腹白线，沿腹白线纵行切开，显露耻骨联合上方骨膜，注意保护盆腔内组织，寻找并保护或结扎“死亡冠”血管，切开耻骨联合上方的骨膜，以骨膜剥离子沿骨膜下剥离，尽量减少创伤和骨膜剥离，寻找并显露髋臼前柱及四面体的骨块，并以克氏针临时固定，选取合适的重建钢板塑形后给予固定，如合并有髂骨骨折可辅助髂嵴入路。处理髋臼后方时，采用 Kocher-Langenbeck 入路，患者取俯卧位，术中保持患肢屈膝伸髋位，有利于放松坐骨神经，降低医源性坐骨神经损伤风险；切口从髂后上嵴以远 5 cm 开始，弯向股骨大转子，沿股股外侧走形，止于臀大肌腱止点的远端，用两个手指朝向髂后上嵴钝性分离臀大肌，剥离短外旋肌群时，注意保留后方的髋关节囊，以及关节囊在髋臼缘的附着，在关节囊外的骨面处，则作贴骨膜剥离，直至显露坐骨大切迹和坐骨拱壁，尽量不要在骨膜表面或肌肉内剥离，这样有助于减少异位骨化率的发生；同时应识别出臀上神经血管并放置牵开器加以保护，切开转子滑囊，保护好股方肌腹上的坐骨神经；接着横断上、下肌和闭孔内肌肌腱，沿闭孔内肌找到坐骨小切迹、小心插入Hohmann 牵开器，此时可见整个后柱，显露过程中保持关节囊的完整性以保护股骨头的血供，借助牵开器牵开髋关节，取出关节内骨折块，将 Schanz 螺钉拧入坐骨纠正后柱移位，螺钉要远离髋臼或斜向髋臼外方，常规行术中 X 线片检查，避免螺钉误入髋臼。在坐骨大切迹处用骨盆复位钳纠正后柱内旋，最后用手指通过坐骨大、小切迹触诊四边板复位情况来评估后柱复位是否满意，满意后从坐骨大切迹向下直到坐骨，用塑形钢板固定。

3. 术后处理：术后第 2 天开始继续使用低分子肝素钠注射液进行抗凝，预防血栓形成；患者均在术后 24～48 h 拔出引流管，复查床旁骨盆正位 X 线片；术后 3～5 天内静滴抗生素预防感染；术后 3～5 天开始髋关节被动活动，术后 1 周进行髋关节主动活动锻炼，术后 8 周可进行扶拐部分行走，术后14 周可完全负重行走。

4. 疗效评价：根据术后患者影像学资料，按髋关节影像学 Matta 评分标准进行评价，术后骨折移位＜1 mm 为解剖复位，1～4 mm 为优，4～10 mm为良，10～20 mm 为可，＞20 mm 为差。根据髋臼骨折患者术后末次随访的髋关节 Harris 评分标准( 内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度)，满分100 分，90 分以上为优，80～90 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差。

结 果

本组均随访 9～30 个月，平均 18.5 个月。根据 Matta 影像学评分[2]：解剖复位 19 例，复位优8 例，复位良好 4 例，复位可 2 例，复位差 2 例。根据髋关节 Harris 评分标准：优 16 例，良 13 例，可 2 例，差 4 例，优良率＝( 优＋良) / 组总数×100%＝82.9%。典型病例如图1、2 所示。

讨 论

一直以来，复杂髋臼骨折对于创伤骨科医生来说都是一个棘手的问题，而手术入路的决策在手术中起关键作用，前方的入路包括髂腹股沟、Stoppa入路、腹直肌旁微创入路及各自的改良入路、微创入路[3]；后方的入路以 Kocher-Langenbeck 入路为主，但各种手术入路都有其局限性及相应的并发症，没有一种入路能完全覆盖前方所有的骨折类型。髂腹股沟入路作为前方最经典的入路，最早由 Letournel 设计，主要适应证：前壁骨折、前柱骨折和部分横形骨折；它可显露骶髂关节到耻骨联合的髋骨盆面结构，但该入路对后柱结构显露不足，对关节无法直接显露。多年来经过临床医生的不断探索，1993 年 Hirvensalo 等[4]首先将应用于复杂疝气修补的 Stoppa 入路[5]进行改良，并应用于骨盆骨折。Cole 和 Bolhofner[6]后将此技术应用于髋臼骨折，并取得满意效果，其主要适应证和髂腹股沟入路相近，但改良 Stoppa 入路对臼内侧壁、四边体、坐骨切迹和骶髂关节周围的显露更好，能直视骨盆内的骨折及损伤[7-9]，能直视下处理“死亡之冠”[10]，避免术中大出血的发生，且对术者解剖要求较低，明显可以缩短学习周期。Ma 等[11]认为改良 Stoppa 入路在手术时间、术中出血量等方面较髂腹股沟入路更优，而在复位质量、并发症、总体疗效上两者无差异；而 Shazar 等[12]认为在复位质量上改良 Stoppa 入路较髂腹股沟入路更高。K-L 入路作为后方的主要入路，主要用于后壁伴后柱骨折、横形伴后壁骨折的复位及固定；术中要保护好坐骨神经，避免发生医源性坐骨神经损伤，术后异位骨化也最常见于该入路[13]。对于复杂髋臼骨折通过单一的髂腹股沟入路或改良 Stoppa 入路能达到或接近解剖复位，优先考虑单一入路，因为它相对于联合入路而言其优点为创伤小、术后感染几率低、出血量少及异位骨化几率低。但对于前后柱均移位大，或者仅经前方单一入路不能使后柱复位满意情况下，仍需使用前后联合入路完成解剖复位。

图1 患者，男，32 岁，车祸外伤 3 天入院 a：术前 CT 三维重建；b：术中透视；c：术后 X 线片；d：术后 CT 三维重建图2 患者，男，51 岁，高处摔伤 2 天 a：术前 X 线；b：术前 CT 三维重建；c：术前 3D 打印模型；d：术后 X 线片Fig.1 Male, 32 years old, traffic accident, admitted to the hospital 3 days later a: Three-dimensional CT reconstruction before operation; b: X-ray during operation; c: X-ray after operation; d: Three-dimensional CT reconstruction after operationFig.2 Male, 51 years old, high fall injury, admitted to the hospital 2 days later a: X-ray before operation; b: Three-dimensional CT reconstruction before operation; c: 3D-typing before operation; d: X-ray after operation

总之，对于复杂髋臼骨折如此高能量复杂的损伤，往往都有合并伤，而其手术疗效与伤后距手术时间的长短密切相关[14]，理论上最佳手术时间是4～7 天，本组有 4 例因合并伤的治疗距手术时间已超过 15 天，而延误了手术最佳时间，术后没有取得满意疗效。损伤控制手术 ( dam age control surgery，DCS) 这个观念已从最初的腹部外科扩展到骨科[15]，并被许多创伤中心采纳。20 世纪 90 年代，损伤控制骨科 ( damage control orthopaedics，DCO) 相关理念已被广大创伤骨科医生所接受，DCO 的核心是对严重多发性损伤患者的骨折分阶段处理，其特点是：( 1) 早期、快速、暂时的骨折稳定；( 2) ICU 治疗；( 3) 一旦全身情况稳定后行修复重建术[16]。对于有骨折的多发伤患者病情可分为四型[17]：稳定型、边界型、不稳定型及濒临死亡型，伤后稳定型及边界型患者占绝大多数，这类患者应尽早行手术治疗；对于不稳定型及濒临死亡型需按 DCO 原则进行处理。术前应根据骨折类型制订详细的计划，选择合适的手术入路、复位顺序及固定方式，手术中复位应采用特制的复位钳，尽量达到解剖复位或接近解剖复位，术后早期不负重功能锻炼，可以极大减少术后创伤性关节炎的发生；内固定应采用专用的弧形髋臼钢板，并采用微创技术避免广泛骨膜剥离，术后引流充分，给予消炎痛及低剂量放疗，可有效地预防异位骨化的发生[18]；同时对合并有髋关节后脱位的术中及时复位、术后给予骨牵引，这有助于降低缺血性股骨头坏死的风险[19]；术后指导患者早期行康复功能锻炼，即可获得满意的疗效，减少并发症的发生。