CT 引导下同轴穿刺活检对骨盆病变的诊断价值

齐典文 陈洪义 高丽 赵茗 周庄 郭昶志 孙涛 胡彤宇 张国川

在疾病预防、诊断、治疗和康复的整个医疗链上，诊断永远是举足轻重的部分。诊断总是先于其它医疗措施执行，对精准医疗也不例外。这对骨盆病变而言尤为重要。原因有二：首先，就病变性质而言，骨盆病变种类繁多，不仅有原发性肿瘤，转移瘤，还有不少临床、影像表现与骨盆肿瘤相似的感染、类肿瘤样病变等[1-2]。不同性质的病变治疗原则并不相同：有些病变仅需保守 ( 药物、放疗)治疗[3]，有些必须外科治疗，有些则需联合治疗。进一步讲，同样是手术，良、恶性病变的处理原则也不尽相同[4]。其次，就解剖功能学而言，骨盆形态极不规则，并与许多盆腔器官、通往下肢主要血管、神经毗邻。骨盆是连接躯干与下半身的桥梁，起到支撑体重、传递重力的重要作用。国内外的临床实践证明，此部位的病变如出现误诊、误治，可能会造成严重后果，某些后果甚至可能是灾难性的[5-6]。因此，治疗骨盆病变前获得病理诊断是至关重要的。

近年来，虽然有关于穿刺活检用于骨盆病变术前诊断的报道[7-8]。但是，这些研究对象大多仅限于肿瘤，鲜有提及如感染、类肿瘤病变等这些常需与肿瘤相鉴别的病变；或是只关注了活检的成功率及准确性，未提及活检前后治疗方案的变化。因此，笔者本着“临床研究应从临床出发，并应回到临床”的原则，充分利用临床资料，将临床常见的骨盆病变 ( 包括感染及疑似病变) 纳入同一研究；同时，客观地报道活检前后治疗方案的变化。以期更全面、更客观地揭示 CT 引导下同轴穿刺活检在骨盆病变诊断中的临床意义。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 2014 年 1 月至 2016 年 12 月就诊于我科拟诊为“骨盆病变”者；( 2) 经化验及影像学检查不能明确诊断者；( 3) 于我科行 CT 引导下穿刺活检，并有手术大体病理结果或规范的临床、影像随访结果作为诊断标准者。

2. 排除标准: ( 1) 盆腔脏器病变累及骨盆者。( 2) 腹膜后的病变者。( 3) 6 个月内穿刺部位有手术史者；( 4) 3 个月内穿刺部位有明确的外伤史者；( 5) 穿刺后未行手术治疗，随访时间＜6 个月或资料不全者。

本组共纳入 62 例。男 29 例，女 33 例，平均54 ( 12～84) 岁。

二、操作方法

1. 设备：64 排 CT ( Siemens CT-SOMATOM Sensation 64，德国)，活检针 ( Shanghai Kinetic Medical Co.,Ltd. 中国) ( 图1)。

2. 穿刺前准备：所有患者均行血常规、凝血分析以排除穿刺禁忌证。患者还需行病变部位 X 线 ( 图2)或 CT 和 MRI。全科医师 ( 必要时与影像科，病理科医生) 共同分析讨论临床，影像学检查资料以初步确定可能的诊断并拟定治疗方案，同时设计活检的穿刺部位和路径。

3. 操作过程：所有操作均由主治医师以上的骨与软组织肿瘤科医师在局部麻醉下完成。所用方法为 CT 引导下同轴粗针穿刺法，具体细节已在本课题组发表的文章中描述[9-10]。大致过程如下：先行CT 扫描，选择穿刺区域，结合手术切口，设计进针路径。局麻生效后，进行穿刺。边进针边扫描确保穿刺方向及深度。至满意位置后固定好通道套管，退出内芯，置入穿刺针，微调方向及深度，抽吸取材 ( 图3)。确认标本数量足够后，拔针，压迫穿刺点 30 min。后将标本置于 4% 福尔马林固定液中送病理检查。穿刺后患者绝对卧床 24 h，并密切观察穿刺部位有无出血、血肿形成、神经损伤及感染等并发症。

三、病理诊断

所有病理标本常规行 HE 染色，必要时行免疫组化。2 名资深病理科医师结合临床、影像资料共同分析判断。并依据世界卫生组织 2013 年版软组织肿瘤标准[4]进行分类。如果 2 位医师意见不一致时，会与临床及影像医师共同讨论后达到共识。必要时请外院病理医师共同会诊直至达成一致意见。

四、评价指标

1. 确诊标准：如患者穿刺活检后行手术治疗，以术后病理结果作为评价标准；如患者穿刺后未行手术治疗，则以临床及影像的随访 ( ＞ 6个月) 结果为标准[11]。

2. 穿刺活检对于明确病变是否为恶性的诊断意义：真阳性 ( TP) 指活检与术后病理或随访均诊断为恶性；真阴性 ( TN) 指穿刺和术后病理或随访诊断均否定为恶性；穿刺诊断良性、术后证实或随访为恶性者为假阴性 ( FN)；穿刺诊断恶性、术后病理或随访诊断良性者为假阳性 ( FP)[12]。

3. 穿刺前后治疗方案的调整：穿刺结果回报后，全科医师再次讨论以确定最终治疗方案。并将其与穿刺前拟定的治疗方案进行比较。

图1 穿刺所用的活检针。深黄尾者为抽吸针，浅黄尾者为通道针。两者可组装在一起图2 患者，女，46 岁，主因左髋部疼痛不适半年余入院。骨盆平片示：左骨盆 II 区可见溶骨性骨质破坏 ( 箭头)，边界不清，皮质不完整图3 患者行 CT 引导下同轴穿刺术。抽吸针 ( 细箭头) 经通道 ( 粗箭头) 直达病灶。穿刺病理:软骨肉瘤。后行骨盆肿瘤切除，人工半骨盆置换术。术后大体标本病理证实为：软骨肉瘤Fig.1 Core needles used in biopsy. The needle with deep yellow end was the aspiration one, and the other with light yellow end was the guide channel. Two needles can be assembled for biopsyFig.2 A 46-year-old female was referred to the orthopedic outpatient clinic with a 6 months’ history of left hip pain. The pelvic AP view: a lytic lesion at the zone II ( arrow), the margin was unclear, the cortex was incompleteFig.3 The patient underwent CT-guided coaxial core needle biopsy ( CNB). The tip of the aspiration needle ( thin arrow) was put into the lesion through the guide channel ( thick arrow). The biopsy pathology was chondrosarcoma. Subsequently, pelvic tumor was resected and artificial hemipelvic replacement was performed. The postoperative pathology confirmed the preoperative pathology of chondrosarcoma

五、统计学处理

本研究数据经 Excel2010 ( Microsoft) 录入，采用 SPSS 19.0 ( IBM Corporation) 进行数据处理。计算穿刺活检对于明确病变是否为恶性的敏感性、特异性，准确率，阳性预测值，阴性预测值等。

结 果

一、部位及操作体位

根据 Enneking 骨盆肿瘤分区[13]，62 例患者活检部位分布如下：I 区 ( 髂骨) 27 例，II 区 ( 髋臼)8 例，III 区 ( 耻坐骨) 7 例，IV 区 ( 骶骨) 20 例。一般而言，I、II、III 区 ( 耻骨区) 病变患者穿刺活检时采用仰卧位，III 区患者 ( 坐骨区) 取侧卧位，IV区及部分 I 区 ( 后方) 取俯卧位。

二、最终诊断

病变最终经手术病理确诊者 41 例，随访确诊者21 例。良性病变 12 例：感染 5 例 ( 非特异性感染4 例，结核 1 例)；良性病变 ( 病理未能行进一步分类) 4 例，衰竭骨折 3 例。

中间性病变 5 例，均为骨巨细胞瘤。恶性病变45 例，其中转移瘤 26 例，软骨肉瘤 7 例，淋巴瘤4 例，骨肉瘤 3 例，恶性神经鞘瘤 2 例，脊索瘤、未分化肉瘤及浆细胞肿瘤各 1 例。

三、诊断评价 ( 表1)

62 例中，真阳性 47 例，假阳性 0 例，真阴性12 例，假阴性 3 例。3 例假阴性者，2 例病理报告未见肿瘤细胞，经切开活检证实为淋巴瘤，后转血液科治疗；1 例病理为可见肿瘤坏死组织，无法确定组织来源，经切开活检证实为转移癌。

表1 诊断评价Tab.1 Diagnostic performance of the procedure

四、并发症

本组 2 例发生并发症，均为穿刺后局部血肿形成 ( 图2～3)。2 例患者的血肿均经制动及对症处理后痊愈。

五、治疗方案调整

本组共有 35% ( 22 / 62) 的患者穿刺前后治疗方案进行了调整。18 例穿刺前拟行手术切除，穿刺后改行非手术治疗：其中，改为放化疗 14 例 ( 转移瘤 9 例，淋巴瘤 4 例，浆细胞瘤 1 例)，改为药物等保守治疗者 4 例 ( 衰竭骨折 3 例，慢性炎症 1 例)。4 例手术方式发生变化，穿刺前拟行广泛切除，穿刺后仅行病灶刮除或清理术，其中良性病变 ( 病理未能行进一步分类) 2 例，慢性炎症 2 例。

讨 论

一、术前活检的必要性

本研究中共有 35% ( 22 / 62) 的患者穿刺前后治疗方案进行了调整：由拟行手术改行非手术治疗18 例；手术方式变化 4 例，均由广泛切除改为局部刮除或清理术。目前，尚未看到骨盆病变穿刺前后治疗方案调整的类似报道。活检结果方案对治疗产生较大影响，究其原因在于：不少感染、类肿瘤等非肿瘤病变与肿瘤的临床、影像表现很相似，很难根据临床及影像资料将其区分开[14]。同时，笔者认为这一数据具有重要的意义，足可表明活检可以使相当比例的患者免于不必要的手术，或是减轻了因盲目地扩大切除术带来的功能损失。从而使治疗更具针对性。这正符合了“精准治疗”的要求[15]。突显了骨盆病变治疗前活检的必要性。

另一方面，无论是在笔者工作中还是文献报道[5,16]中，均有未行活检直接手术者：术前仅依据临床及影像即拟诊为恶性肿瘤，遂行广泛切除及重建术。术后病理为淋巴瘤或是浆细胞瘤等。这种手术往往使患者承受了麻醉及手术的痛苦和正常组织切除后功能损失，本可能通过活检避免其发生。通过活检尽可能做到早期诊断，正确诊断，减少误诊误治，具有重大的现实意义。

二、现行活检方式

目前，临床上常用的活检方式主要有两类：切开活检和针吸活检[17-18]。切开活检曾是骨与软组织肿瘤术前诊断的金标准[19-20]。但是，切开活检往往需在麻醉下于手术室进行，且伴有感染、血肿形成及肿瘤污染的可能性。对于骨盆病变更是如此。骨盆有其特殊的解剖特点：骨骼位置深在，周围有丰富的肌肉覆盖。如行切开活检，往往需行大切口、广泛显露。因此，骨盆病变切开活检不仅难度大，创伤大，出血多，而且血肿形成及肿瘤污染的风险较其它部位高。因此，越来越多的骨与软组织肿瘤治疗中心选择针吸活检作为骨盆病变活检的首选，而将切开活检仅作为针吸活检失败后的备选措施。

三、粗针穿刺活检 ( core needle biopsy，CNB)的诊断价值

1. 准确率：本研究结果表明，CNB 在鉴别骨盆病变是否为恶性方面的准确率 95%。Trieu 等[19]报道 CT 引导下骨组织活检的准确率为 80.8%。Kiatisevi等[20]报道 CT 引导下穿刺活检诊断骨肿瘤的准确率为 92.9%。本研究结果高于其他学者的报道的结果。可能的原因：( 1) 本组病例相对较少，可能存在抽样误差；( 2) 得益于使用的同轴穿刺法，此方法的优势在于先建立通道，通道一旦建立，即可通过通道反复取材从而保证取材准确而且数量足够。当然，笔者应该进一步提高穿刺活检的准确率，可能采取的措施有：操作前尽可能整合包括 MRI、PET / CT，全身骨扫描等相关检查信息，以便精确地定位最具代表性的活检靶区；应用新的活检针系统，如可切断骨柱的活检针等。

2. 假阴性：本组 62 例中出现 3 例假阴性，其中 2 例病理报告未见肿瘤细胞，经切开活检证实为淋巴瘤，后转血液科治疗；1 例穿刺病理为肿瘤坏死组织，无法确定组织来源，经切开活检证实为转移癌。在一项 2027 例 CT 引导下骨组织活检的研究中，Rimondi 报道最常见的假阴性疾病包括淋巴瘤、炎性病变等[17,21-22]。假阴性的可能原因：系统性病变 ( 淋巴瘤、浆细胞瘤) 病理诊断更多地依靠免疫组化，可能出现首次阴性，再次阳性的现象。鉴于本研究中 CNB 在鉴别病变是否为恶性方面的敏感性、阴性预测值分别为 94%，80%，对于 CT 引导下穿刺活检为阴性的病例宜慎重对待，必要时应再次穿刺或行切开活检。

3. 假阳性：本组研究中无假阳性病例，经文献复习，未见到 CT 引导下骨盆病变活检出现假阳性的相关报道。基于本组研究结果：CNB 在鉴别病变是否为恶性方面的特异性、阳性预测值分别为 100%，100%。建议对活检为恶性病变的患者，可放心地进行相应的治疗。

4. 并发症：本组中 2 例出现并发症，均为穿刺后局部血肿形成。其中 1 例为男性，78 岁，因髂骨病理性骨折行穿刺活检。分析血肿成因可能为：高龄，有卧床史，同时合并骨质疏松；病变合并骨折，取材时为取得典型材料，穿刺次数较多，可能致骨折移位导致血肿形成。另 1 例为 68 岁男性，因髋臼区病变行活检，术后第 2 天出现血肿，原因：( 1) 患者术后未严格制动；( 2) 因患者合并有双下肢深静脉血栓形成，正在行抗凝治疗。绝大多数报道穿刺活检相关并发症少于 1%[19-20,23]。本研究中并发症发生率 3.2%，提示相对肢体其它部位，骨盆穿刺活检风险更高。要求应认真地评估相关风险，尤其是血肿形成，对于高危患者采取相应的预防和处理措施。

5. 不足与展望：本研究入选病例涉及 8 种恶性肿瘤，1 种交界性肿瘤及 4 种非肿瘤性病变；而且病变分布于骨盆的四个区。诚然，这主要缘于骨盆病变本身的复杂性和异质性，可是，这毕竟在一定程度上影响了笔者研究对象的同质性。其次，本研究中 33.9% ( 21 / 62) 的患者无手术病理结果而不得以随诊评价穿刺结果，一定程度上影响了研究结果的可信度。尽管如此，笔者仍认为：就 CT 引导下粗针穿刺活检明确骨盆病变以指导治疗这一问题而言，本研究还是提供了一些独特的重要信息。当然，也希望以后可以进行大样本，前瞻性研究将克服以上不足，为临床提供更为详尽的信息。

总之，本研究结果表明：在骨盆病变的诊断中，尤其在良恶性鉴别方面，CT 引导下同轴穿刺活检具有较高的敏感性，特异性及准确率，而且安全性好，可为制订正确的临床决策提供可靠的依据，应成为骨盆病变诊断的常规。