加味滋水清肝饮治疗绝经后失眠的临床观察

韩 霞 赵含森

（1 北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心中医科，北京 100076；2 首都医科大学附属北京中医医院心内科，北京 100010）

笔者运用加味滋水清肝饮治疗绝经后失眠60例，获得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均来源于北京朝阳区红门社区卫生服务中心2016年10月—2017年10月中医科门诊。按就诊次序随机分为观察组和对照组各30例，其中观察组年龄为45～55岁，平均年龄（49.2±7.1） 岁；病程3～23个月，平均（0.9±0.1） 年。对照组年龄为45～54岁，平均年龄（49.1±7.0） 岁；病程4～26个月，平均（0.9±0.4）年。2组年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》[1]中关于“围绝经期综合征”的诊断标准。参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》[2]制订“失眠”的诊断标准。（1） 年龄在45～55岁的已绝经妇女。（2） 存在以下症状之一：入睡困难、早醒、睡眠维持障碍、睡眠质量下降或经常睡眠晨醒后无恢复感。（3）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。（4）日间功能损害存在以下至少一种者：①疲劳或全身不适；②注意力、注意力维持能力或记忆力减退；③学习、工作或社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间嗜睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕或与睡眠缺失有关的其他身体症状；⑨对睡眠过度关注。（5）除失眠外，具有潮热汗出，或伴有烦躁不安、焦虑、心悸健忘、头晕耳鸣等症状。

1.2.2 中医诊断标准 参照1994年国家中医药管理局《中华人民共和国中医药行业标准·中医病症诊断疗效标准》[3]判定证型，符合绝经后不寐病，本研究患者均辨证为阴虚火旺型。（1）主症：不寐或时寐时醒、烘热盗汗、烦躁易怒；（2）次症：心烦、心悸健忘、手足心热、头晕耳鸣、腰膝酸软、口干少津；（3）舌红、苔少、脉细数。以上主症具备2项或以上，次症具备2项或以上，参照舌脉诊断为阴虚火旺型。

1.3 纳入标准 （1） 年龄在45～55岁的绝经后妇女；（2）符合中医诊断和西医诊断标准；（3）签署知情同意书者。

1.4 排除标准 （1）不符合纳入标准者；（2） 原发性失眠及其他继发性失眠者；（3）重症睡眠呼吸暂停综合征；（4） 精神病患者；（5） 妊娠或哺乳期妇女；（6）有严重心脑、肺、肝、肾、造血系统、免疫系统疾病及恶性肿瘤患者；（7）过敏体质者；（8）近3个月内服用过激素的患者；（9）正接受其他治疗可能影响本研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 予加味滋水清肝饮治疗。基本方：生地黄20 g，山萸肉15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，山药10 g，泽泻10 g，柴胡10 g，生白芍10 g，炒栀子10 g，炒枣仁15 g，当归10 g，合欢花10 g，柏子仁10 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，分早晚2次温服。加减方法：潮热甚者加黄柏10 g，知母10 g，龟甲15 g；盗汗甚者加浮小麦15 g，煅牡蛎30 g；心烦者加麦冬15 g，知母10 g，莲子心5 g；便秘者加酒大黄6 g，火麻仁10 g；头晕腰酸者加女贞子10 g，旱莲草10 g，怀牛膝10 g；情绪低落者加炙甘草10 g，浮小麦20 g，大枣15 g。

1.5.2 对照组 口服坤宝丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字Z11020185），每次50丸，每日2次。

1.5.3 疗程 2组患者均以1个月为1个疗程，1个疗程后统计疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分 使用问卷调查观察2组患者治疗前后PSQI评分，PSQI包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7项，各个因子记分为0，1，2，3分，总分范围为0～21分，总分越高，提示睡眠质量越差[4]，PSQI＞7分，提示睡眠质量有问题。

1.6.2 安全性指标 检测肝、肾功能及药物不良反应发生情况。

1.7 疗效判定标准 失眠疗效评定：参照《精神疾病治疗效果标准修正草案》[5]制定。痊愈：睡眠时间恢复正常或睡眠时间在6 h以上，睡眠深，醒后精力充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间在3 h以上；有效：睡眠时间较治疗前明显增加，但不足3 h；无效：治疗后失眠无改善。

1.8 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行计算，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料以（%） 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者失眠临床比较 观察组总有效率为93.33%，高于对照组83.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者失眠临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗后2组PSQI各单项评分及总分较治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组各项PSQI评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 不良反应情况 研究中未发现明显不良反应，治疗前后2组患者血、尿、便常规和肝、肾功能未见异常。

3 讨论

现代医学认为失眠主要为入睡困难、早醒等导致的睡眠质量或数量达不到正常的生理需求，而影响白天社会功能的一种主观体验[6]。围绝经期是指女性绝经前后的一段时期（一般指45岁左右到停经后12个月内）[7]。围绝经期综合征（MPS）又称更年期综合症，指妇女绝经期前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症状群[1]。调查显示妇女围绝经期失眠的发生率高达44.67%～51.43%[8]，长期睡眠不足能诱发人体神经、内分泌、心脑血管等方面严重疾病，已成为影响生活质量和健康的重要因素。目前西药治疗主要用苯二氮卓类、非苯二氮卓类、褪黑素等[9]，长期使用存在停药困难、依赖性等不良反应。

表2 2组患者治疗前后PSQI比较 （±s，分）

表2 2组患者治疗前后PSQI比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05；治疗后与对照组比较，※P＜0.05

组别 例数 入睡时间观察组 30 2.52±0.44时间治疗前睡眠质量2.06±0.34睡眠时间2.30±0.81治疗后 1.52±0.59△对照组 30 治疗前 2.08±0.44 2.35±0.54 2.29±0.64治疗后 0.91±0.22△※ 1.22±0.55△※ 0.73±0.45△※1.41±0.42△ 1.35±0.56△睡眠效率2.26±0.51 1.24±0.42△2.21±0.45 1.65±0.83△※睡眠障碍 日间功能 PSQI总分2.16±0.71 2.32±0.79 10.57±2.01 1.13±0.32△ 1.40±0.62△ 9.23±2.35△2.18±0.65 2.29±0.60 11.12±2.41 0.75±0.35△※ 0.81±0.53△※ 6.05±3.45※

围绝经期，中医学历代医籍中并无本病名的文献记载，多散见于“脏躁”“百合病”等病症中。失眠归属于“不寐”的范畴，亦称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，本病的发病机制虽然复杂，其病机总属阳盛阴衰，阴阳失交[10]。正如《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十阴气自半也”。《素问·上古天真论》记载：“……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”说明妇女49岁左右，是冲任二脉功能逐渐衰退的一个过渡时期，机体阴阳平衡失调[11]。叶天士《临证指南医案·调经》曰：“女子以肝为先天。”[12]中医认为妇人至七七之年，经、带、胎、产数伤精血，肝体阴用阳，肝藏血，肾藏精，精血同源，肾精亏虚无以化生肝血，肝木失养，疏泄失常，肝郁化火，易形成“阳常有余，阴常不足”的状态，加之肾已渐亏，天癸竭，阴阳失衡，阴不制阳，水不涵木，肝失疏泄，导致肝肾阴虚，阴虚火旺，阴不敛阳，阳不入阴，阴虚阳亢，上扰心神而不寐。所以治疗上宜以补肝肾安心神为法，采用滋水清肝饮为基础方加减治疗。对照组用坤宝丸治疗，坤宝丸是治疗妇女绝经前后诸证的常用药，具有滋补肝肾、镇静安神、养血通络的作用，用于肝肾阴虚引起的潮热盗汗、失眠健忘等。

滋水清肝饮方出自清代名医高斗魁（号鼓峰）的滋水清肝饮，吴仪洛在所著《成方切用》中，将此方更名为滋水清肝饮，沿用至今[13]。滋水清肝饮由六味地黄丸合丹栀逍遥散减去白术加炒枣仁化裁而成。针对本病阴虚火旺的病机，采用加味滋水清肝饮治疗，生地黄易熟地黄，以防其滋腻，滋阴补肾，山药益气养阴、补肺脾肾，山萸肉酸温补益肝肾，壮水以制火，茯苓健脾宁心神，泽泻泄肾浊，牡丹皮、栀子清泄肝火，柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，酸枣仁宁心养肝以制阴虚阳亢之证，柏子仁养心安神、敛汗润肠，合欢花安神舒郁、理气明目，多用于忧郁失眠、心神不安，诸药合用，共奏滋阴降火、疏肝补肾、宁心安神之效，且应用过程中随病人的兼症不同而加减用药，使肝肾得补，阴火自降，心神得安。

西医认为围绝经期失眠的发病是多种因素综合作用的结果，主要与雌激素水平下降、5-羟色胺浓度降低、绝经状态相关。与睡眠-觉醒周期失调，“下丘脑-垂体-性腺”轴中枢神经递质动态的变化，密切相关[14]。

现代药理实验研究也证明，六味地黄丸可以使卵泡刺激素水平明显降低，雌二醇明显升高，提高体内啡肽的含量，增加血清中超氧化物歧化酶的活性，显著降低过氧化脂质的含量，提示滋水清肝饮有抗氧化、抗衰老等作用[15-17]；丹栀逍遥散则有明显的抗抑郁作用。合欢花有中枢抑制和抗抑郁作用；柏子仁对前脑基底核损伤造成的记忆再现障碍及记忆消去促进有明显的改善，能明显延长慢波睡眠深睡眠期[18]。有研究报道滋水清肝饮通过提高ER-αmRNA转录水平，使ER-α合成增加，提高E-ER的生物效应，进而可能影响及5-羟色胺这一环节，提高脑内5-羟色胺含量，从而降低围绝经期抑郁的发生[19]。

本临床观察研究证明加味滋水清肝饮临症化裁治疗围绝经期绝经后失眠辨证属阴虚火旺者，疗效满意，能显著改善患者的睡眠质量。