从复杂性辨证论治思维分析温经汤

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院心内科，山东 济南 250011

温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，临床常用于治疗月经不调、不孕等妇科疾患，从古沿用至今仍备受青睐，有妇科“调经祖方”之美誉。原文涉及病症繁杂，如“下利”、“暮即发热”、“少腹里急”、“手掌烦热”、“唇口干燥”等症，用常规简单线性的辨证思维难以把握其深刻内涵。故笔者从临床统计与复杂性辨证论治思维的角度出发，对温经汤的内在病机基础以及临床应用探讨如下。

1 复杂性辨证论治思维

“复杂性辨证论治思维”是姜建国教授深入研究《伤寒论杂病论》并经过多年临床辨证施治经验后提出的概念。所谓“复杂性辨证论治思维”，是相对于一般性辨证论治思维而言的，相比于一般性辨证论治思维的常规常法，其最大优点就在于辨证的“活”、“变”、“动”。其中“变法辨证论治思维”最能体现复杂性辨证论治的核心思维。姜建国教授指出“变法具有无序性、非规律性的思维特点。”[1]看似违背常规常法，与原文整体思路不符，却常常隐藏关键性病机，甚至提示疾病发生发展的规律。文章对于温经汤临床应用的分析主要基于复杂性辨证论治思维中的“变法辨证论治思维”进行。

2 温经汤方统计方法

2.1 数据库的选择 中国期刊全文数据库(简称CNKI)。从CNKI数据库主页进入跨库高级检索区，在检索项中分别选择关键词；在检索词中输入“温经汤”，根据研究要求选择年份2000～2017年，在匹配栏中选择“精确”，即可得出温经汤方相关文献，再经筛选选出本文所述《金匮要略》温经汤的相关文献。

2.2 常法辨证和变法辨证的标准 ①常法辨证的标准：以《伤寒论杂病论》中有明确论述温经汤的条文中所列举的病证为常法辨证；②变法辨证的标准：以除《伤寒论杂病论》中明确论述温经汤的病证以外的病证为变法辨证。

2.3 统计学方法 应用Excel软件对数据进行统计，数据录入采用双人双录的方法，核对至完全一致。采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学处理及描述性分析。

3 结果

共统计温经汤病案277例，其中体现常法辨证论治的文献量为221篇，占总文献量79.78%；体现变法辨证论治的文献量56篇，占总文献量20.22%；共统计温经汤病名32个，常法辨证的病名为12个，占总文献量37.50%；变法辨证的病名为20个，占总文献量62.50%。具体见表1～2。

表1 温经汤常法辨证病案文献量及分布情况(277例)

表2 温经汤变法辨证病案文献量及分布情况(5例)

4 讨论

4.1 病机之“变” 原文中温经汤证的病症繁多，病机难辨，尤其“下利”一症，似与仲景所述“带下病”不符，且方中亦无明显健脾止泻之药，而反用半夏、麦冬二味，此二味是经方中常用于治疗阳明不降的经典配伍之一，似与原文中所述病症不合，病机不符，此等不循常法之举，令人难以解释。遂有医家将“下利”当“下血”之意解读，临床应用温经汤之时亦有将麦冬、半夏两味药减量甚至弃用的现象。运用复杂性辨证思维来看，此为泄泻一证辨证之变法，虽看似违背常理，却正是仲景之意的核心所在。《素问·上古天真论》篇明确论述了女子的特有生命过程，从女子七岁到七七，其病理生理过程中除了与先天的肾气相关，便是与阳明经、太冲脉和任脉的关系最为密切。《内经》有：“冲脉与阳明合于宗筋，”之论，可见冲脉的生理功能与阳明经密不可分。《难经》对冲任脉亦有论述：“比于圣人图设沟渠，沟渠溢满，流于深湖”，冲任二脉犹如湖泊，河流水量充足，湖泊才可得以充盈。阳明之气得降，阳入于阴，则经血得化，经脉气血充足，便可流溢于冲任二脉，使“任脉通，太冲脉盛”月经得以正常来潮；反之若阳明之气不降，阳明经气血不足，“任脉虚，太冲脉衰少”则女子身体失于濡养，形神渐衰，月经紊乱，进而失去孕育能力。而以上所述阳明不降诸症与温经汤原文所述之症不谋而合。由此可知，因少腹瘀血所阻而致阳明不降，冲任失和为本病病机，而“下利”之“变”正是下降受阻的阳明之气奋起破解郁迫所致，乃是正气尚盛的自愈之法，不需要药物进行特殊治疗，条文中特提此症，为在揭示本证的内在病机。至于原文所述其它症状，如“暮即发热”为阳明病的特征性表现；“少腹里急，腹满”为瘀血存内，气机不通，“不通则痛”之故，《素问·骨空论》云：“冲脉为病，逆气里急”，故其中亦有冲脉为病之因；阳明敛降阳气之力不足，易成上热下寒之势，遂出现“手掌烦热”、“少腹寒”；冲脉“络唇口”，阳明经气血不足且瘀血为病耗伤津血，冲脉失荣，故“唇口干燥”，以上诸症更是有力地验证了本病病机。

4.2 方药的复杂性配伍 温经汤方中当归、芍药、川芎、丹皮之类入血分，祛除有形之瘀血。人参、桂枝、阿胶、生姜、甘草诸味，斡旋中焦，化生气血，温通经脉，养阴润燥，使气血和畅，脉道通利，为阳明得降，冲任充盛奠定物质基础。吴茱萸一味，气味辛温，似于条文中所述一派热症不符，细究病机可知，《本经》言其有：“温中下气”、“开腠理”之用，是开通冲脉之首选用药[2]。黄元御在《长沙药解》里指出半夏可“降阳明之气以降冲脉”，清代名医陈修园亦用半夏降冲脉之功，合用麦冬治疗倒经。方中麦冬剂量最大，《别录》云其为“实阳明之正药……下气则阳交于阴，交则虚劳愈而内热不生。”麦冬与半夏之配为温经汤之核心，以应本证阳明不降之主要病机。此降阳明之经典配伍在麦门冬汤、竹叶石膏汤等方中亦有展现。纵观全方，诸药相配泻实补虚、通降阳明、调和冲任，恰合本病虚实夹杂，阳明不降，冲任失和之机。且本方将六经辨证与经络辨证有机的结合在一起，不局限于一种辨证方法，亦是复杂辨证论治思维的一种体现，由此才可更为全面地理解本方药物组合的精髓。

4.3 临证之“变” “常变观是中医辨证思维的基本特征之一,临床称作‘知常达变’”[3]。由于每个病人的个人体质原因，疾病表现往往不会呈现“标准化”，且疾病是动态发展的，很难用一般性辨证论治思维一概而论，只有运用变法思维才能灵活应对临床上各种复杂状况。原文中温经汤证为半产所致的少腹瘀血在先，而阳明不降，冲任失和在后，但在疾病发展的过程中，由于个人体质原因，有时“瘀血”与“阳明不降”可相互影响，互为因果，若阳明不降在先，阳气浮越于上而不能温煦机体，久而气血津液停滞亦可化为有形实邪，如此临床症状便更加复杂多变了。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》对于“带下病”的表现作了全面的论述：“在上：呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分；在中：盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与藏相连……在下：未多，经候不匀，冷阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫，或有郁惨，悲伤多嗔。”可见“带下”之病绝不止于温经汤条文中所列举的常规症候，还可有如“在上”、“在中”、“在下”等累及一身上下之变证，这就需要结合病机，整体分析。从统计数据中疾病主要病位的分布情况来看，温经汤变证的病位大多处在阳明经及冲任二脉循行路线所过之处，如此更印证了本证阳明不降，冲任失和的病机。具体总结如下：①阳明经所过之处的变证：头痛、眩晕、失眠、面部斑疹、口疮、胸痹、咳嗽、缺乳、乳癖、妇科癥瘕、癌病、便秘、水肿、厥证等，诸症或因阳明不降，阳气失于敛藏浮越于上，或因阳气不降，机体失于温煦，气化失常，气血痰液郁化为有形之邪之故。②冲任脉所过之处：腰痛，胎动不安，不育，阳痿，阴痒等症多为冲任之脉气血虚少之因。如此结合经脉走向，便可将上、中、下看似纷繁复杂的病症化为联系性的有机整体，统一于温经汤病机之上。故病症虽变，但病机不变，这也是变法辨证论治思维和整体性辨证论治思维的最好体现。由此可知临床中不必局限于一种辨证方法，八纲辨证、六经辨证、经络辨证等可综合应用，随机应变。

总而言之，温经汤为传统名方，但其病机、方药及变症的内涵并不只停留在表面，临证过程中，要仔细审查病症特点，活用复杂性辨证论治思维，谨守病机，便可领会仲景用方之深刻用意，继而拓宽此方的临床活用，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。