国内首例内镜下袖状胃成形术*

陈颖彤 赵黎黎 刘 莉 Manoel P. Galvão 范志宁

(南京医科大学第一附属医院消化内镜科，南京 210029)

肥胖症已成为跨越年龄、种族和社会经济界限的全球性问题，其与代谢疾病、心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等疾病有关。我国体重指数(body mass index，BMI)≥27.5的肥胖症患病率为7.1%[1,2]。生活方式干预和内科治疗易反复，无法达到稳定的减重效果；外科减肥手术如Roux-en-Y胃旁路术、垂直袖状胃切除术等是目前临床可靠有效的治疗方法，能提供持久的减重效果，但费用较高，适应证严格(BMI>35.0)[3～5]。

近年来，内镜手术应用于治疗肥胖症，具有创伤小、操作简单、费用低的优点，为大部分未达到外科手术适应证的肥胖症(BMI 30.0～35.0)患者的治疗带来希望[4,6]。内镜下袖状胃成形术(endoscopic sleeve gastroplasty，ESG)作为一种新兴技术，可以模拟外科减肥术的解剖改变来实现胃腔闭合缩小，国外大批临床病例研究已证实其疗效显著[4～9]。2016年11月，我科成功施行ESG 1例，为国内首例(江苏省医学情报研究所查新报告，报告编号：苏查医字20180493)，报道如下。

1 临床资料

患者男，27岁，因“体重进行性增加6年余”入院。患者6年前无明显诱因出现体重进行性增加(由6年前68 kg增加至入院前100 kg)，未行药物、饮食、运动等方式控制体重，饭量无明显增加。患睡眠呼吸暂停综合征2年，呼吸暂停低通气指数为6；血糖高1年，空腹血糖11.0 mmol/L，未用降糖药治疗。入院查体：身高176 cm，体重100 kg，BMI 32.28。尿常规：尿糖4+，尿比重1.035(参考范围1.003～1.030)。生化指标：空腹血糖15.30 mmol/L(参考范围3.90～6.10 mmol/L)，总胆固醇14.16 mmol/L(参考范围0.00～6.20 mmol/L)，甘油三酯15.92 mmol/L(参考范围0.00～2.25 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇3.11 mmol/L(参考范围1.03～1.55 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇0.38 mmol/L(参考范围2.60～4.10 mmol/L)。考虑患者BMI未达外科手术适应证，但已达内镜手术标准(BMI>30)[8]，无手术禁忌证，且患者有强烈意愿行内镜下减重手术，交待出血、穿孔、感染甚至手术失败等风险后，2016年11月13日行ESG。

全身麻醉，气管插管，左侧卧位。使用内镜缝合设备OverStitch(Apollo Endosurgery，美国，美国FDA批文号K081853)行胃壁全层缝合，使胃壁折叠，缩小胃容量(图1，2)。具体操作步骤：①胃镜探查胃腔，排除胃手术的禁忌证，沿胃前壁、大弯侧、后壁，用内镜氩离子术凝固(argon plasma coagulation，APC)标记缝合点(图3)；②按胃前壁、大弯侧、后壁的顺序，在标记点处使用设备自带螺旋锚定装置抓取缝合黏膜，以确保缝针穿过胃壁全层(图4)；③将全层组织牵引进设备中(图5)；④按胃前壁、大弯侧、后壁的顺序以三角缝合模式进行一次胃全层缝合，再反向重复，每个三角缝合由3～6针透壁缝合(黏膜层到浆膜层)组成，收紧缝线，完成一次折叠(图6，7)；⑤从幽门窦到胃底即距离胃食管交接处3 cm，从远端向近端，完成6次折叠。再次进镜以确保袖状胃结构形成，检查是否有缝隙需要补充缝合以及有无出血等并发症(图8)。

手术顺利完成，手术时间40 min，术中无出血、皮下气肿等并发症。术后第1天禁食，静滴奥美拉唑，术后第2天上消化道钡餐造影可见袖状胃结构(图9)，术后第3天出院，嘱少食多餐，无特殊带药。术后4周内，饮食从流食过渡到软食，术后第6周过渡到固体食物。术后1、3、6、8、12、14个月体重、BMI、多余体重减少百分比(percentage of excess body weight loss，%EWL)和总体重减少百分比(percentage of total weight loss，%TWL)见表1。术后14个月进食量减至术前的一半，无腹痛、呕吐等明显不适，体重下降16 kg，BMI下降5.17，呼吸暂停低通气指数为3，空腹血糖维持在5.5 mmol/L左右。

图1 OverStitch内镜缝合设备(Apollo Endosurgery，美国) 图2 内镜下袖状胃成形术示意图(三角缝合模式) 图3 沿着胃前壁、大弯侧、后壁，用APC标记缝合点 图4 按胃前壁、大弯侧、后壁的顺序，在标记点处使用设备自带螺旋锚定装置抓取缝合黏膜 图5 将全层组织牵引进设备中 图6 进行胃全层缝合 图7 收紧缝线，完成一次折叠 图8 再次进镜以确保袖状胃结构形成及无出血等并发症 图9 术后第2天上消化道钡餐造影，箭头所指即为袖状胃结构

项目1个月3个月6个月8个月12个月14个月体重(kg)919089878584BMI29.3829.0528.7328.0927.4427.11%TWL91011131516%EWL39.944.348.857.666.570.9

BMI：体重指数；%TWL：总体重减少百分比；%EWL：多余体重减少百分比

2 讨论

目前，将BMI 30.0～34.9定义为肥胖Ⅰ级，BMI 35.0～39.9为肥胖Ⅱ级，BMI ≥ 40.0为肥胖Ⅲ级[10]。美国国立卫生研究院(NIH)、美国医学协会(AMA)、世界卫生组织(WHO)等共识认为肥胖症与多种疾病的发生发展有关，是一种需要治疗的慢性疾病[7]。内镜下减肥手术包括限制摄入型手术和吸收不良型手术两大类[11]，本例采用的ESG属于限制摄入型手术。不同于以往的内镜下胃减容术，如内镜下胃内球囊放置术、胃十二指肠空肠旁路袖管术等，ESG利用全层缝合方法形成一个直径较小的袖状胃，其从胃食管连接处至幽门窦减少整个胃体积，形状上类似于外科袖状胃切除术后的胃，但无需切除部分胃，保证解剖的完整性[12]。

ESG在国外已有较多报道，并对其适应证和禁忌证进行了初步总结：适应证包括BMI>30且先前尝试过无创减肥方式但失败，或拒绝外科手术或不适宜行外科手术治疗的BMI>40者[8]。禁忌证包括肿瘤，潜在出血性胃病变(溃疡、胃炎)，凝血障碍性疾病，精神紊乱，怀孕，严重并发症，食管裂孔疝>3 cm，胃手术史[5,8]。Sharaiha等[8]报道91例肥胖症行该术式的单中心研究，术后6、12、24个月平均总体重减少百分比分别为14.4%、17.6%、20.9%，有糖尿病或前糖尿病状态者糖化血红蛋白(HgA1c)显著降低(6.6%±1.2% vs. 5.6%±0.51%，P=0.02)。Lopez-Nava等[9]报道248例肥胖症行该术式的多中心研究，结果显示术后24个月超过75%的轻、中度肥胖患者总体重减少百分比>10%，仅5例发生严重不良反应，包括2例胃周炎性积液，1例自限性胃出血，1例肺栓塞，1例气胸及气腹，均未通过外科干预获得痊愈。因此，ESG安全、有效，通过模拟外科袖状胃切除术的解剖结构，减少胃的长度和宽度，从而减少胃容量，降低体重，可以作为部分患者的外科手术替代法。

本例系我国首例ESG治疗肥胖症，术后1、3、6、8、12、14个月总体重减少百分比分别为9%、10%、11%、13%、15%、16%，多余体重减少率分别为39.9%、44.3%、48.8%、57.6%、66.5%、70.9%。López-Nava Breviere等[7]报道术后1、3、6个月总体重减少百分比7.1%±2.2%、13.3%±4.0%、17.3%±7.0%，多余体重减少率23.1%±10.2%、43.0%±16.2%、55.3%±23.8%。本例患睡眠呼吸暂停综合征2年，血糖高1年，术后睡眠情况显著改善，空腹血糖正常。但术后1个月体重与术前相比减少9 kg，而术后3、6、8、12、14个月体重与前一次相比仅减少1～2 kg，体重减少渐趋缓慢，可能原因有：①患者术后进食导致再度胃扩张；②患者未能有效执行饮食控制、生活干预方案。目前，国外ESG仍是小样本研究，在我国刚刚起步，本文仅1例，尚需大样本长期随访研究及与外科袖状胃切除术的对比研究进一步确定长期安全性和有效性。