桥接组合式内固定系统治疗成年锁骨中段骨折的疗效分析

苗凯松 陈 伟

(南京医科大学附属常州第二人民医院骨科，常州 213100)

锁骨骨折分为锁骨近、中、远段骨折三种类型，锁骨中段骨折是最常见的类型，约占总锁骨骨折的80%[1]。锁骨骨折易造成开放性皮肤损伤，严重的可造成神经血管损伤。对于明显移位的锁骨骨折，临床上主要通过切开复位内固定的方式治疗，重建锁骨的连续性，使骨折最终达到愈合。锁定钢板是最常用的内固定物，但螺钉孔位置固定，方向单一，钢板预弯的可塑性差，无法根据锁骨的形态变异进行调整，术中骨膜剥离及周围软组织损伤造成骨折断端血运较差，同时钢板固定存在应力集中、应力遮挡等问题，术后可能出现骨折延迟愈合或不愈合、内固定断裂等并发症。桥接组合式内固定系统是一种新型内固定物，具有更好的生物力学效应，骨贴附面积少，可更好地保护血运，促进骨愈合，动态加压，利用固定块与连接棒滑动，缓解应力集中，降低内固定断裂的风险。2015年1月～2016年8月，我们对成年锁骨骨折分别采用桥接组合式内固定系统及锁定钢板治疗，并对两种内固定方式的疗效进行前瞻性比较分析，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审批。

病例选择标准：外伤引起的单纯性锁骨中段骨折，排除合并其他部位骨折及基础疾病(如高血压、糖尿病)者。

共入组44例，年龄17～55岁，平均35岁，均为闭合性骨折，均伤后第3天手术。按照门诊号单双数将44例分成2组，各22例，其中桥接组4例术后返回原籍地无法随访予以排除。2组一般资料比较见表1，2组年龄有显著性差异，桥接组平均34.1岁，钢板组35.2岁，无临床意义，2组有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

2组手术均由同一医疗组医师完成，采用臂丛或全身麻醉(桥接组臂丛麻醉15例，全麻3例；钢板组臂丛麻醉18例，全麻4例)。仰卧位，患侧肩胛下方垫方枕。以骨折断端为中心，切开锁骨上缘的皮肤及皮下组织，充分暴露骨折断端，清除骨折断端的血肿及嵌顿组织，尽量避免对骨膜及周围软组织的剥离及损伤，直视钳夹下复位骨折，必要时克氏针临时固定。

桥接组(图1)：内固定物为桥接组合式内固定系统[天津市威曼生物材料有限公司，国食药监械(准)字2013第3461814号]，主要组成部分为固定块、连接棒、锁定螺钉及半钩。连接棒的长度可根据骨折类型选取，并对其进行适当的预弯塑形处理。将固定块套在连接棒上，并可进行滑动，根据骨折断端的位置选定适当位置放置，固定块应尽量与骨面接触。对于较难复位的骨折，可先将骨折的一端固定，通过固定块在连接棒上的滑动旋转功能进行加压或适度旋转，进行骨折复位。半钩可以将较大的碎骨块固定到连接棒上，多适用于粉碎性骨折。锁骨的变异性较高，连接棒及固定块位置确定后，依次用钻头在固定块上的锁定孔钻孔，根据测深选用合适螺钉旋入锁定孔内。骨折线两端分别各至少3枚双皮质锁定螺钉固定。

钢板组(图2)：内固定物采用解剖型锁定钢板[山东威高骨科材料股份有限公司，国食药监械(准)字2013第3460951号]。钢板的长度可根据骨折类型选取，直视下复位骨折，必要时克氏针临时固定，钢板放置在锁骨上缘横跨骨折断端，依次在钢板的锁定孔钻孔，根据测深选用合适螺钉旋入锁定孔内，骨折线两端分别各至少3枚双皮质锁定螺钉固定。

X线透视查看骨折复位及内固定情况，位置满意后充分止血，生理盐水冲洗伤口，逐层缝合伤口。

术后处理：术后每3天换药一次，第一次换药后拍术后3天X线片。术后2周拆线。术后1～3天握拳、伸指、手部及腕肘部关节屈伸练习；术后4～7天肩关节主动背屈，手、腕、肘关节主被动活动；术后8～10天肩关节被动屈伸；术后2周后抗阻腕屈及被动或助力肩外展、旋转运动；术后3周后可增加抗阻肘屈伸，前臂内外旋转，仰卧位双肘做挺胸练习。术后每2周门诊复查摄片，查看骨折愈合情况。

1.3 观察指标

记录2组手术时间，术中出血量(包括吸引血量和纱布称重血量)，住院时间(术后每3天换药一次，术后3天X线片提示骨折对位对线良好，内固定在位良好，2次及以上换药见伤口对合愈合良好，无感染及皮肤坏死表现，即可出院)，骨折愈合时间(术后每2周复查一次X线片，提示骨折线消失或近乎消失的时间)，术后并发症，术后3个月随访采用Neer评分评估肩关节功能[2]，>90分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差。

图1 男，32岁，术前X线(A)示锁骨中段斜行骨折，桥接组合式内固定术后3天X线(B)示骨折线仍清晰，术后1个月X线(C)示骨折线已模糊，术后3个月X线(D)示骨折线已消失，表现出骨折的愈合过程 图2女，35岁，锁定钢板内固定术后3个月X线示骨折线已消失

1.4 统计学分析

2 结果

2组手术均顺利完成，术后2周拆线，切口甲级愈合。桥接组手术时间较短，术中出血量较少，骨折愈合时间较短(P<0.05)，2组住院时间无明显差异(P>0.05)，见表2。2组术后3个月肩关节功能评分，桥接组优12例，良5例，可1例，差0例，优良率94.4%(17/18)；钢板组优15例，良5例，可2例，差0例，优良率90.9%(20/22)，2组优良率差异无显著性，见表2。40例均获12个月随访，均未出现内固定物失效、断裂，继发性骨折移位等严重并发症，均未出现局部软组织刺激症状，内固定均未取出。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

锁骨骨折主要由外伤引起，直接暴力和间接暴力均可导致锁骨骨折。锁骨骨折对功能复位的要求并不高，轻度的短缩、旋转及成角不影响日后的上肢功能，手法复位后使用8字绷带外固定或简单的三角巾悬吊制动，大多数患者可获较好效果，但骨折再移位、畸形愈合等并发症发生率高，而且保守治疗需要较长时间的外固定制动，在美观和功能恢复上很多患者无法忍受[3，4]。对粉碎性锁骨骨折，手法复位困难，很难达到良好的外固定，切开复位内固定是必不可少的治疗方法[5]。最常用的方法是切开复位钢板螺钉内固定[6]，手术中骨膜的剥离及周围软组织的损伤造成骨折断端血运较差，经常会出现骨折延迟愈合或不愈合、内固定断裂等并发症，因此，保护骨折断端的血运越来越得到重视；而且钢板的螺钉孔位置固定，方向单一，钢板预弯的可塑性差，无法根据锁骨的形态变异进行调整，增加了置钉难度。切开复位髓内钉内固定也是常用的内固定方法[7]，髓内固定具有切口较小、对锁骨周围的软组织破坏较小、操作相对简便等优点，但相关的生物力学等方面的数据较少，尚需进一步的研究。

桥接组合式内固定系统是一种较为新型的内固定方式，已在肱骨骨折、骨盆骨折等治疗上得到一定进展[8～10]，目前应用于锁骨骨折的报道较少。与其他内固定方式相比，该系统具有很多优点：①圆柱形的连接棒，使术中可塑性得到很大提高，可根据术中锁骨形态的变异进行预弯，可操作性较好；而锁定钢板的可塑性差，由于个体的差异，术中钢板易出现不服帖，影响摄片效果及患者满意度。②固定块可在连接棒上随意滑动，并可在连接棒上随意旋转，使螺钉置钉位置和方向更加灵活，同时锁定螺钉增加了固定的可靠性；而锁定钢板的置钉位置及方向较为固定，术中可能出现置钉位置选择困难等情况。③非贴附锁定固定可减少术中对骨膜的过度剥离，减少对骨折断端血供的破坏，更好地保护血运，促进骨折愈合；而锁定钢板骨贴附面积较大，术中对骨折断端及正常骨表面的骨膜剥离较多，钢板本身对骨面的加压作用，导致骨膜表面滋养血管受压，对骨折断端的血供破坏较大。④对于粉碎性骨折，半钩可随时将较大的碎骨块固定至连接棒上，增加对粉碎性骨折固定强度；而锁定钢板对于较大的骨块通常依靠普通螺钉固定，易造成骨折块劈裂，固定较难。⑤对于较难复位的骨折，可先将骨折的一端固定，然后通过固定块在连接棒上的滑动旋转功能进行加压或适度旋转，进行骨折复位，便于复位操作，并缓解应力集中，降低内固定断裂的风险。

本研究结果表明，桥接组合式内固定系统治疗锁骨骨折可减少对锁骨表面骨膜的剥离及周围软组织的损伤，减少术中失血，并有效促进骨折愈合；术中连接棒可根据锁骨的变异形态进行适当预弯塑形处理，且固定块的位置及方向可根据术中骨折情况进行实时调整，置钉方向灵活，半钩模块对粉碎性骨折较大的骨块有更好的固定作用，有效降低手术复位及固定难度，减少手术时间；锁定固定的方式可允许患者术后进行早期的功能锻炼，避免关节僵硬。因此，我们认为桥接组合式内固定系统是一种较好的治疗锁骨骨折方法，值得在临床推广。