45, X/46, XY染色体嵌合体2例临床特点分析

杨泽星 唐 莉 苏真芳 龙艳喜 武 钊 李金昆 文 娅 唐 菊 张从飞 王华伟

昆明医科大学第一附属医院生殖遗传科（昆明 650032）

外周血染色体核型异常和Y染色体AZF基因缺失是引起男性不育的重要原因，患者多表现为无精子症、少精子症及性分化异常等[1]。染色体异常中45, X/46, XY嵌合体属性染色体发育异常，在不孕不育患者中有较高的发生率。45, X/46, XY嵌合体表现特征复杂，对患者性别、性腺发育及生育方面存在较大的影响，因此，对于45, X/46, XY嵌合体临床表型及细胞遗传学分析有助于诊断病因，并为后期治疗提供合理的指导方案。本文报道2例外周血染色体Tunner综合征和正常男性核型嵌合，且合并Y染色体AZF基因b和c区段缺失导致无精子症患者。

资料与方法

例1：患者，男，38岁，2017年6月因同居17年，结婚10年不育来本院生殖遗传科就诊，同居后至今未采取避孕措施且性生活正常，无吸烟史，不酗酒，第二性征正常，身髙155 cm，体质量60 kg，体质量指数（BMI）25，智力状况未见异常。生殖系统无器质性病变，无外伤，精液细菌培养阴性，支原体、衣原体检查阴性，血清抗精子抗体阴性。体检未发现有明显睾丸、附睾及输精管异常，前列腺、精索静脉超声检查均未见异常。右侧睾丸大小为3.2cm×2.0cm×1.5cm，左侧睾丸大小为3.0cm×2.0cm×1.3cm。按参考文献[2]，采用Nikon SCA-P-H-02型彩色精子自动分析系统分别进行精液分析2次均未见精子（择日复查1次），精液离心后沉渣涂片Diあ-Quik染色镜检未见精子、生精细胞及白细胞。染色体分析为45, X/46, XY。血清性激素检测结果促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）均高于正常值，T值正常。其配偶年龄32岁，身高156 cm，体质量56 kg，血清性激素及支原体、衣原体检测均正常，血清抗精子抗体阴性，染色体检查为46, XX，符合正常女性核型，妇科检查未发现输卵管异常，卵泡监测等均正常。其父母非近亲结婚。患者有一长姐，40岁，已婚，未避孕，未孕，未行染色体核型分析。

例2：患者，男，29岁，2017年9月因结婚2年不育来本院生殖遗传科就诊，婚后同居至今未采取避孕措施，且性生活正常，无吸烟史，不酗酒，第二性征正常，身髙170 cm，体质量65 kg，BMI 22.5，智力状况未见异常。生殖系统无器质性病变、无外伤，精液细菌培养阴性，支原体、衣原体检查阴性，血清抗精子抗体阴性。体检未发现有明显睾丸、附睾及输精管异常，前列腺、精索静脉超声检查均未见异常。右侧睾丸大小为4.0cm×2.5cm×2.0cm，左侧睾丸大小为3.5cm×2.2cm×1.8cm。按参考文献[2]，采用Nikon SCA-P-H-02型彩色精子自动分析系统，行精液检查2次均未见精子（择日复查1次），精液离心后沉渣涂片Diあ-Quik染色镜检未见精子、生精细胞及白细胞。血清性激素检测结果正常。其配偶年龄22岁，身高157 cm，体质量50 kg，血清性激素及支原体、衣原体检测均正常，血清抗精子总抗体阴性，染色体检查为46, XX，符合正常女性核型。妇科检查未发现输卵管异常，卵泡监测等均正常。患者有弟弟，未婚、未育，未行染色体核型分析。

结 果

一、精液分析

2例患者按照要求行常规精液分析2次均未见精子，精液离心后沉渣涂片Diff-Quik染色镜检亦均未见精子、生精细胞及白细胞，确诊为无精子症。

二、血清性激素检测

例1患者血清睾酮（T）2.57 ng/mL（正常参考值：2.49～8.36 ng/mL）、催乳素（PRL）15.82 ng/mL（正常参考值：4.04～15.20 ng/mL）、促卵泡生成素（FSH）28.09 mIU/mL（正常参考值：1.5～12.4 mIU/mL）、促黄体生成素（LH）13.58 mIU/mL（正常参考值：1.7～8.6 mIU/mL）、雌二醇（E2）26.33 pg/mL（正常参考值：25.8～60.7 pg/mL）。PRL、FSH及LH均高于正常参考值。

例2患者血清睾酮（T）3.19ng/mL（正常参考值2.49～8.36 mg/mL）、催乳素（PRL）9.90 ng/mL（正常参考值：4.04～15.2 ng/mL）、促卵泡生成素（FSH）10.34 mIU/mL（正常参考值：1.5～12.4 mIU/mL）、促黄体生成素（LH）2.24 mIU/mL（正常参考值：1.7～8.6 mIU/mL）、雌二醇（E2）32.22 pg/mL（正常参考值：25.8～60.7 pg/mL）。各项血清激素指标正常。

三、睾丸活检

例1患者左侧睾丸活检显示：睾丸组织见生精小管管腔大小不一，基底膜增厚，被覆支持细胞，未见精子，见图1。

例2患者右侧睾丸活检显示：睾丸组织见生精小管管腔大小不一，部分腔内可见支持细胞为主，未见明显生精细胞，部分腔内可见少量精原细胞，偶见生精过程，停滞在精母细胞阶段，未见明确的精子，见图2。

图1 例1患者左侧睾丸活检（H-E染色, ×200）

图2 例2患者右侧睾丸活检（H-E染色, ×200）

四、染色体核型分析

例1患者染色体显示为性染色体嵌合型，45，X[20]/46，XY[10]，见图3。

例2患者染色体为45，X[17]/46，XYqh-[43]，见图4。

五、Y染色体微缺失分析

2例患者均行6个STS位点多重PCR检测，结果显示2例患者均存在SRY基因和AZFa区域的SY84和SY86位点。但AZFAZFb和AZFc区域位点SY127、SY134、SY254及SY255均缺失。

讨 论

无精子症是生殖遗传门诊常见的导致男性不育的重要原因。遗传因素导致男性精子发生障碍约占男性不育因素30%[3, 4]。遗传因素中主要包含两个方面，即染色体核型异常和Y染色体长臂精子发生区域无精子因子（azoospermia factor, AZF）区域部分的缺失，分别为AZFa、AZFb、AZFc以及后来发现的AZFd，其中任何一个区域或多个区域的位点缺失都能导致生精障碍[5]；其中染色体可由亲代遗传或子代新生突变两种类型。部分患者体内同时存在两种及以上染色体核型的细胞，称之为嵌合体[6]，或者通过上述AZF基因的缺失导致Y染色体的不稳定性增加，进一步引发性别决定基因（sexdetermining region Y, SRY）即SRY基因（指Y染色体上具体决定生物雄性性别的基因片段，人的SRY基因位于Yp11.3）失活或调节失常等[7]。45, X/46, XY型染色体异常核型在门诊病人中不如klinefelter综合征、Turner综合征等常见，但这也是导致患者性发育异常和不孕不育的重要原因，尤其是在患者社会和生物学性别为男性条件下，导致患者无精子的原因之一，因此在辅助生殖门诊中应高度重视。

图3 例1患者染色体核型分析

图4 例2患者染色体核型分析

上述2例患者染色体表现为45, X/46, XY嵌合，同时伴随有Y染色体AZF基因b和c区域位点SY127、SY134、SY254及SY255的缺失。患者第二性征没有明显改变，其Y染色体精子发生区域微缺失影响患者睾丸生精功能。鉴于两例患者父亲均正常生育两次，本文患者出现染色体核型异常属子代新生突变引起，与刘鹏等[7]报道的病例相似。本文例1患者出现了血清性激素异常，PRL、FSH及LH均高于正常参考值，T值正常，对于该患者而言，除Y染色体精子发生区域微缺失影响患者睾丸生精功能外，其激素调节亦处于异常状态。睾丸生精功能主要受下丘脑-垂体-睾丸性腺轴的调控，下丘脑分泌的GnRH刺激垂体前叶分泌FSH和LH。而FSH的作用主要是促进精母细胞发育成精子细胞和成熟精子。在睾丸内部，促黄体生成素作用于间质细胞的黄体生成素受体，使其分泌睾酮，睾酮反过来也会抑制LH 的分泌。此外，PRL是应激性激素，正常水平下能对LH起到增强作用，通过促进T的分泌与合成，促进精子发生，它同时对维持性腺发育和性腺功能都有重要作用。因此，血清性激素的分泌对精子发育具有重要的调节作用[8, 9]。李磊磊等发现这种核型的男性少部分仍具备产生精子的能力，7例45X, 46XY嵌合的男性不育患者，其中无精子症5例，少精子症2例[10]。然而，对于存在生育要求的上述45, X/46, XY患者，如存在少量精子的情况，可首先通过AZF区域基因位点的检测确定患者是否存在Y染色体微缺失，如果患者无微缺失情况，可通过IVFET技术中的ICSI来解决上述患者生育要求[11-13]，然而，如果患者本身在存在染色体嵌合的同时，也存在Y染色体AZF区域微缺失，而ICSI技术可以将父亲携带的Y染色体微缺失传递给其男性后代[7]。对于本文中的两例患者，在染色体嵌合的同时也存在Y染色体AZF区域微缺失而导致患者无精子的情况，且睾丸活检均未获得精子，因而只能通过供精来解决其生育问题。