夫妇双方体质量指数对辅助生育结局的影响*

江 峰 彭献东 杨岳州

上海集爱遗传与不育诊疗中心 （上海 200011）

体质量指数（BMI）已被认为会严重影响女性的生育能力，对于男性BMI与生育力的关系近期也越发关注和热门，男性BMI与精子参数指标的研究结果分歧差异较大，且对辅助生育结局影响报道不多，甚至出现相左的结论[1]。另外世界卫生组织（WHO）经过专家评估后认为，亚洲成人的超质量指数要低于世界平均水平（BMI＞25）。根据各国情况的不同，超质量的分界值在BMI 22～25间浮动，肥胖的分界值则在BMI 26～31间变动，由于许多研究都是将男女分开评估，而生育则是需要双方共同完成，所以我们拟探讨夫妇双方BMI与精子参数、胚胎质量之间的影响。

资料与方法

一、一般资料与分组

根据2003年卫生部疾病控制司《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》（试行版）中BMI=体质量（kg）/身高2（m2），BMI≥24即为超质量。将2012年至2016年单纯因输卵管因素行辅助生育共2532对，入选者按夫妇BMI分为4组：A组：夫妇双方均BMI＜24 kg/m2，976对；B组：夫妇双方均BMI≥24 kg/m2，289对；C组：女方BMI＜24 kg/m2、男方BMI≥24 kg/m2，1071对；D组：男方BMI＜24 kg/m2、女方BMI≥24 kg/m2，196对。比较分析4组夫妇的男性精液参数、控制性促排卵过程及受精结果，特别分析夫妇双方BMI及两者的差值与年龄、精子参数及受精结果的相关性。

二、精液质量分析

根据世界卫生组织《人类精液检查与处理实验室手册》（第五版）进行精液分析，主要观察精液量、精子浓度、前向运动精子百分率、正常精子形态等参数指标。且均为采卵当日精液分析结果作为入选统计参数。

三、女方促排卵方案

采用超长方案（每月1支3.75mg的长效曲普瑞林使用2～3个月）、长方案（在前一周期的黄体期开始每天使用0.05～0.1mg的曲普瑞林至HCG日）、短方案（周期的第3天开始每天使用0.1mg的曲普瑞林至HCG日）或拮抗剂方案（在给予Gn的第6天或当卵泡接近直径14mm或LH有上升趋势给予每天0.25mg Cetrotide至HCG日）降调节，然后根据患者的自身条件,促性腺激素的起始剂量150～225IU开始。促排卵过程中根据B 超监测结果和血清E2值适当调整促性腺激素剂量。当2个或2个以上主导卵泡的直径达18mm时肌注HCG 5 000～10 000IU，并于34～36 h后在B 超监测下穿刺取卵。

四、受精胚胎评估

在受精后第3天进行胚胎评估。根据卵裂球的数量，形态、碎片多少将胚胎分成4级，其中Ι、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。各组患者平均MⅡ卵数、正常受精率、卵裂率、有效胚胎数、优质胚胎数等。

五、统计学方法

采用SPSS 23.0版统计软件，4组数据的均值比较采用单因素方差分析，两组间均值（多重）比较采用邓肯氏检验。4组数据率的比较采用皮尔逊卡方检验。相关性分析两变量间相互关系采用皮尔逊或斯皮尔曼相关性分析。P＜0.05示差异有统计学意义。

结 果

一、不同组别年龄、体质量指数与精液参数比较

研究对象均为输卵管因素入组，皮尔逊相关统计女方年龄与BMI呈现正相关（r: 0.082，P: 0.000），男方年龄与BMI无显著相关（r: 0.014，P: 0.475）。4组中A组年龄均低于其他3组（表1），但双方年龄×BMI得分则有显著差异（P＜0.05）。单纯男性BMI与精液参数无线性相关关系（P＞0.05，表2）， 但男性不同组别精液质量比较，在精子浓度、前向运动精子百分率、精子正常形态上有显著差异，D组较为理想（表1）。

表1 4组夫妇基本数据比较（s）

表1 4组夫妇基本数据比较（s）

注: BMI×年龄得分: 体质量指数与年龄的乘积值

参数 A组(976对) B组 (289对) C组(1071对)D组(196对)F值P值女方年龄(岁)33.84±5.0734.55±5.0234.35±4.6834.54±5.022.850 0.036男方年龄(岁)34.02±5.9634.73±5.4734.35±5.6834.43±5.921.3770.248女方身高(cm)161.14±4.69160.70±4.62161.40±4.98160.87±5.661.9790.115男方身高(cm)172.92±5.56172.24±5.19173.33±5.32172.36±5.284.2070.006女方体质量(kg)53.17±5.4368.53±7.5253.64±5.9367.34±6.99770.5300.000男方体质量(kg)64.85±6.7481.10±10.3580.42±8.5664.61±6.52814.4030.000女方BMI×年龄得分693.87±127.08914.64±146.74707.77±123.20897.07±141.20337.1630.000男方BMI×年龄得分737.82±147.06944.92±157.35917.59±163.78748.83±146.74295.4690.000女方BMI20.47±1.8226.50±2.3420.57±1.8625.97±1.791206.2300.000男方BMI21.66±1.7027.29±2.7826.73±2.1821.73±1.681339.6460.000精液量(mL) 2.34±1.122.35±0.632.29±0.602.35±0.610.8170.484精子浓度 (106/mL)46.84±24.0546.90±17.1744.57±18.0947.83±16.863.0090.029前向运动精子百分率(%)30.81±12.9731.97±12.7629.46±13.4132.98±12.005.9970.000精子慢运动率(%)15.17±5.1214.93±4.8314.78±6.7714.78±4.790.8260.480精子正常形态率(%)3.58±1.273.79±1.333.49±1.643.79±1.185.0480.002精子存活率(%)55.86±16.7856.87±16.5253.97±17.2357.82±15.194.8780.002精液白细胞数(个)0.49±0.340.49±0.220.49±0.270.49±0.170.1080.955

表2 BMI与控制性促排卵各因素的相关性分析

二、4组夫妇促排卵过程的比较

在输卵管因素行辅助生育及不限促排卵方案情况下B、D两组女方Gn天数、Gn用量较大（P＜0.05），HCG日E2水平则较低（P＜0.05）。女方BMI值越大Gn天数越多且用药量也增加（表3）。 我们将2 532对夫妇促排卵方案获卵数比较，拮抗剂方案、超长及长方案、短方案获卵数分别为9.60±5.89、9.28±5.86、 9.19±5.70，本研究中不同促排卵方案间获卵数差异无统计学意义（P＞0.05）。

三、4组夫妇受精结局的比较

D组MⅡ卵数、正常受精率、有效胚胎数及优质胚胎数的绝对值均高于其他3组且与其他3组比较，有效胚胎数和优质胚胎数，差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表3 4组夫妇促排卵结局比较

表4 4组夫妇受精情况比较（s）

表4 4组夫妇受精情况比较（s）

与D组比较, *为P＜0.05

项目A组B组C组D组MⅡ卵(个)8.13±5.067.52±5.298.05±4.958.47±6.00正常受精率(%)75.78±23.2676.40±24.0275.92±23.4979.17±20.55有效胚胎数(个)4.51±3.70*4.06±3.44*4.53±3.53*5.03±4.00优质胚胎数(个)3.39±3.25*3.07±2.95*3.46±3.15*3.99±3.72

四、4组夫妇双方体质量指数相关性比较

男方BMI与各精液参数、控制性促排卵过程及结局无显著相关。女方BMI与原发性不孕率、Gn用量正相关，与HCG日E2、内膜厚度、获卵数、有效胚胎数、优质胚胎数负相关。夫妇双方BMI差值与精液参数及控制性促排卵结果无显著相关。不同组别与Gn用量正相关，与控制性促排卵结果无显著相关（表2）。

讨 论

虽然胚胎形成与发育取决于男性和女性共同作用，但男性对胚胎质量和发育的影响却容易被低估。即使大多数与遗传因素与年龄密切相关，但BMI也可能是造成对胚胎发育的主要影响因素之一。另外，BMI与生育力相关性研究较多，但多集中于女方，男性BMI与体外受精（IVF）结局的文献较少，同时研究夫妇双方BMI影响的则更少且结论不一[1]。本研究中，夫妇双方体质量均超标的占11.4%，男方体质量超标比率占54%，女方体质量超标比率占19.15%。男方体质量超标比例显著高于女方。体质量超标的夫妇生育率下降，在不孕不育治疗时要特别强调双方体质量状况对生育力的影响。同时也有研究表明肥胖不仅仅影响生育能力，还可能会对接受辅助生育手段的胚胎健康和生存能力产生负面影响[2, 3]。

本研究结果表明不育男性的精液质量与BMI之间无线性相关关系。这与国外的几项研究结果一致[4, 5]。BMI对精子参数的影响是一个有争议的问题，这可能与选择的研究对象不同和BMI分组不同有关。本研究考虑到家庭的作用，夫妇饮食结构与婚前的各自生活习惯改变而趋于一致，妇方年龄同双方均超标准值组（B组）及女方超标男标准值组（D组）精子浓度、前向运动精子百分率和正常形态率与其他两组有显著差异，说明在家庭组合中女性受饮食结构影响较多，并且随着年龄的增加女方BMI是增加的（表1）。但根据家庭组合分析BMI影响促排卵结局，女方超标男方标准值组（D组）有效胚胎和优质胚胎数均显著高于其他3组，这与Schliep研究的结果类似，进而导致妊娠率增加[6]。同时为了探讨D组家庭组合精液参数和受精结果优于其他组别的原因，是否存在最优的夫妇双方BMI差，我们对2532对女方减男方的BMI差值与精液参数及控制性促排卵结果做相关性分析，除了与Gn用量正相关外（r: 0.150, P: 0.000），与其他几项均无显著相关，故D组受精结果较好的原因还需探讨，并应谨慎解读。今后需要进一步研究以评估男性和女性肥胖之间的关系，并导致增加BMI的其他肥胖症因素，如吸烟等，以及对不孕夫妇生殖影响，特别需要关注不育夫妇的饮食结构和体形改变，包括不同民族饮食习惯的影响[7]。比较双方超过标准值组（B组）与男性标准女性超标组（D组）精子参数和受精结局，单纯分析BMI与精液参数的关系或许是不够或不完整的，比较男性BMI与精子功能的关系或许更有临床意义[8, 9]。

另外本研究中由于采纳取卵当日的精子参数进行分析，各组间均有部分病人因采卵日取精质量不佳而改行ICSI（表3，P＞0.05），故在绝大部分采纳IVF治疗中，排除获卵数和成熟卵子数干扰的情况下，不同男方BMI组间正常受精率、有效胚胎数和优质胚胎数均无明显差异（表2），单独男性BMI不影响IVF助孕的结局。

我们研究女方BMI和其他研究一样[10, 11]，发现高BMI女性在IVF周期需要更多的促性腺激素，但HCG日血清E2的峰值较低，获得的卵子数更少。高BMI女性需要更高的促性腺激素剂量的确切机制仍不清楚，可能与卵泡发育的血清FSH浓度阈值提高有关[12]，也可能与雌激素代谢、激素结合球蛋白水平、对促性腺激素的吸收及其代谢清除率的不同有关。

也有研究认为女性肥胖不影响胚胎质量，但前提必须是年轻女性。我们认为随着女方年龄的增加，BMI同时有增加的趋势。我们同时特别比较年龄与BMI的乘积结果得分，认为得分越高男性对受精结局可能越有负面影响，年龄和BMI两个因素会叠加产生放大评估作用，每个因素按所占夫妇得分比例而影响家庭组合的生育意愿及生育能力，并随夫妇得分增加，可能影响体外受精结果，进而导致妊娠率的降低[13]（表1）。

因此在接受试管婴儿之前，应该更加重视夫妻的BMI。对于肥胖夫妇的适当干预措施，如改善生活方式和减肥练习，将有利于患者生殖和心理健康，可能也有助于改善妊娠结果。