高脂血症通过系膜细胞-足细胞轴加重IgA肾病肾小管间质病变

高原 杨林 王建荣 杨万霞 傅淑霞 张丽萍

河北医科大学第二医院肾内科（石家庄050000）

IgA肾病是导致我国青壮年患者肾衰竭的主要病因，为国内最常见的原发性肾小球疾病［1］。目前研究发现影响IgA肾病预后的因素可能为男性、年龄、蛋白尿、高血压、高尿酸、脂代谢异常、胰岛 素 抵 抗（IR）、肥胖等［2⁃3］。IgA肾病患者体内普遍存在脂质代谢紊乱，高脂血症可引起足细胞损伤诱发蛋白尿、肾小球硬化等加重疾病进展。虽然IgA肾病是肾小球系膜细胞增殖性病变，但近年研究表明肾小管间质损伤较小球病变更能提示疾病的进展，系膜细胞⁃足细胞⁃肾小管上皮细胞间的相互作用可能是造成IgA肾病肾小管间质损伤的机制之一［4］。IgA肾病发病机制目前尚不明确。脂代谢紊乱对肾脏的损害作用正逐步得到重视，但其通过系膜细胞⁃足细胞轴加重IgA肾病肾小管间质病变的研究目前尚少，故本文通过检测IgA肾病患者足细胞表面特异性标记物WT1、肾组织肿瘤坏死因子α（TNF⁃α）、白细胞介素 6（IL⁃6）的表达变化，拟探讨高脂血症在IgA肾病患者肾小管间质损害中的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我科收治的59例IgA肾病患者，其中男32例，女27例，平均（41.83±9.94）岁。均除外紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性IgAN。59例患者均施以经皮肾活检术，肾活检组织经升汞⁃苦味酸固定，切片厚度 2 μm，分别行 HE、PAS、PASM和Masson三色染色。由病理医师在单盲情况下观察病理形态学改变。肾脏肿瘤切除术后，远离病灶部位的肾脏组织11例作为正常组织对照。并详细收集了所有患者肾活检时临床病理资料。

1.2 肾小球系膜细胞增殖程度判定 在光学显微镜计算机图象分析系统屏幕上，按Katafuchi IgAN积分标准［5］：肾小球系膜细胞增殖程度积分（1⁃4分）按系膜细胞区域占肾小球总面积之比计算。

1.3 肾小管间质病变程度判断 按照牛津分型肾小管间质损伤程度进行分型。

1.4 免疫组织化学法染色 鼠抗人WT1抗体（福州迈新生物技术开发有限公司）、鼠抗人TNF⁃α抗体、鼠抗人IL⁃6抗体（河北博海生物工程开发有限公司）；按说明书操作，主要观察肾组织TNF⁃α、IL⁃6、WT1的表达部位及强度。通过IMS计算机图像分析软件计算每张切片400倍 TNF⁃α、IL⁃6、WT⁃l的阳性面积与该视野面积的比值，取其平均值。

1.5 图像采集 按每个肾小球平均WT1的阳性细胞数目表示WT1表达阳性的细胞数。每张切片400倍通过IMS计算机图像分析软件计算TNF⁃α、IL⁃6阳性面积与该视野面积的比值，取其平均值。

1.6 放射免疫分析法 禁食12 h后留取晨尿10 mL，离心15 min，收集上清液，行尿β2微球蛋白测定。

1.7 统计学方法 使用IBM SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。对所有计量资料进行正态性及方差齐性检验。符合正态分布的计量资料采用±s表示，两组间比较采用两样本t检验。多组间比较采用方差分析，用Pearson相关分析分析肾组织WT⁃1、TNF⁃α、IL⁃6的表达与临床、病理资料间的相关性，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 IgAN患者与对照组的肾组织WT1、TNF⁃α、IL⁃6表达比较 IgAN肾小球WT1表达较对照组减少明显（P＜0.05），而TNF⁃α、IL⁃6在肾小管间质表达较对照组明显增多（P＜0.05）。见表1图1。

表1 IgAN患者与对照组的肾组织WT1、TNF⁃α、IL⁃6表达比较Tab.1 Comparison of the expressions of WT1，TNF⁃α，IL⁃6 in renal tissue of IgAN patients and controls ±s

表1 IgAN患者与对照组的肾组织WT1、TNF⁃α、IL⁃6表达比较Tab.1 Comparison of the expressions of WT1，TNF⁃α，IL⁃6 in renal tissue of IgAN patients and controls ±s

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别对照组IgAN组例数11 59 WT1表达阳性细胞数目23.3±4.7 18.2±6.5*TNF⁃α阳性表达率（%）12.20±3.15*27.13±9.64 IL⁃6阳性表达率（%）10.30±4.11*32.11±8.67

2.2 IgA肾病患者临床、病理资料比较及肾组织WT1、TNF⁃α、IL⁃6表达 随着IgAN肾小管间质病变加重，肾组织WT1表达减少，三酰甘油、尿β2微球蛋白、肾小管间质TNF⁃α、IL⁃6表达及系膜增生程度越高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2图2，且三酰甘油与肾小管间质损害程度分级呈正相关（r=0.77，P＜0.01）。

表2 Ig肾病患者临床、病理资料比较及肾组织WT1、TNF⁃α、IL⁃6表达Tab.2 Comparison of clinical and pathological data and expression of WT1,TNF⁃α,IL⁃6 in renal tissue of patients with IgA nephropathy ±s

表2 Ig肾病患者临床、病理资料比较及肾组织WT1、TNF⁃α、IL⁃6表达Tab.2 Comparison of clinical and pathological data and expression of WT1,TNF⁃α,IL⁃6 in renal tissue of patients with IgA nephropathy ±s

注：与T0比较，*P＜0.05；与T1相比，△P＜0.05

组别T0 T1 T2组别T0 T1 T2例数20 22 17系膜增生积分1.24±0.27 1.75±0.27*2.83±0.67*△TG（mmol/L）1.05±0.49 1.68±0.68*2.12±0.98*△WT1表达阳性细胞数目22.53±3.02 19.73±4.22*15.25 ± 3.64*△CHOL（mmol/L）3.9±1.37 3.9±1.10 3.8±1.01 TNF-α阳性表达率（%）15.13±4.01 29.30±9.41*37.29±10.21*△尿β2微球蛋白（mg/L）0.35±0.21 0.78±0.27*1.17±0.44*△IL-6阳性表达率（%）21.01±9.89 37.92±15.06 55.37±24.04*△

2.3 临床病理指标的相关分析 IgAN患者三酰甘油与肾组织WT1表达呈负相关（r=-0.658，P＜0.01）；与肾小管间质TNF⁃α、IL⁃6表达、系膜增生程度及尿β2微球蛋白呈正相关（r=0.672，P＜0.01；r=0.713，P＜ 0.01；r=0.519，P＜ 0.05；r=0.543，P＜ 0.05）。

3 讨论

IgA肾病脂代谢紊乱可导致肾小球足细胞损伤，促进肾小球硬化而加重疾病进展。环氧化酶2能破坏肾脏足细胞低密度脂蛋白受体的负反馈调节、从而上调低密度脂蛋白受体表达、诱发足细胞损伤［6］。王莉等［7］发现辛伐他汀能降低小鼠足细胞CXCL16表达，减少细胞内脂质物质储存；增加nephrin蛋白表达，进而减轻足细胞损伤。1982年，MOORHEAD 等［8］首次提出，肾小球基底膜损伤使脂蛋白脂肪酶激活剂丧失导致高脂血症，并能损伤肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞等，最终加重肾脏疾病进展。系膜细胞是Ig A肾病患者受损的主要细胞。系膜细胞释放的TNF⁃α可激活肾小管上皮细胞、在系膜细胞⁃足细胞轴中起着非常重要的作用［9］。有体外研究发现IgAN患者肾小球系膜细胞释放的TNF⁃α，能诱发足细胞以自分泌方式分泌TNF⁃α增多，同时还上调了足细胞中TNF⁃αR1和TNF⁃αR2，TNF⁃α与TNF⁃αR1结合后，就能刺激IL⁃6分泌增多［10］。本文结果也发现1gAN患者三酰甘油与系膜增生程度、肾组织TNF⁃α、IL⁃6表达呈正相关，与足细胞WT1表达呈负相关。

图1 肾组织WT⁃1的表达（×400）Fig.1 Expression of WT⁃1 in renal tissue（× 400）

图2 TNF⁃α、IL⁃6在IgA肾病不同等级肾小管间质中的表达（× 400）Fig.2 Expression of TNF⁃α,IL⁃6 in renal tubulointerstitium of different grades in IgA nephropathy（× 400）

近年研究表明肾小管间质损害是IgAN预后的独立危险重要因素，但脂代谢紊乱在肾小管间质病变中的作用目前研究尚少，本文还发现IgAN患者三酰甘油与与肾组织WT1表达呈负相关，与肾组织TNF⁃α、IL⁃6表达及尿β2微球蛋白呈正相关，且三酰甘油与肾小管间质损害程度分级呈正相关，Ig A肾病发病机制可能是系膜细胞的激活、系膜细胞⁃足细胞交互作用和足细胞损伤。IL⁃6、TNF⁃α是多效促炎症细胞因子，也是炎性介质网络关键成分，IL⁃6能直接增加 TGF⁃β1表达、增强TGF⁃β1⁃Smad信号通路而促进IgA肾病间质纤维化的发生［11］。IL⁃6也可以通过促进细胞黏附分子表达致炎性细胞聚集而刺激成纤维细胞增殖。IL⁃6还能诱发系膜细胞增殖并增加胶原合成、促进肾间质纤维化。TNF⁃α的高表达，也能诱发肾小管上皮细胞合成FN和蛋白多糖、促进成纤维细胞形成［12］。还有试验研究发现，阿托伐他汀能抑制3⁃羟基⁃3⁃甲基戊二酰辅酶A还原酶介导的细胞内胆固醇合成，减少 IL⁃1β、TNF⁃α、IL⁃6 等细胞因子的表达［13］，降低这些细胞因子对肾脏疾病的损伤而延缓CRF进展。另有研究发现L⁃HDL组肾小管萎缩及间质纤维化受损程度显著高于血脂正常组［14］。LDL、氧化低密度脂蛋白能刺激纤维连接蛋白mRNA合成，并促进肾小管上皮细胞转分化、加重肾间质纤维化［15］。患者持续高脂血症状态可以损伤肾小管上皮细胞，诱发和加重肾间质纤维化［16］。体外实验表明阿托伐他汀明显减少肾间质损伤，可能与抑制 TGF⁃β1等表达有关［17］。

高脂血症引起肾脏损害是一个慢性过程，在IgA肾病的发生、发展过程中常伴随存在，但缺乏特异性的症状与体征，往往临床上容易被忽视。国外一项随访研究提示高三酰甘油血症是Ig AN进展的独立危险因素［18］，Ig AN脂代谢紊乱可能通过系膜细胞⁃足细胞轴加重肾小管间质病变、促进肾间质纤维化。