MR弥散加权成像评价肝癌介入结合平肝汤治疗的疗效

林建华 张涛 李敏红 闫冰川 黄勇 陈德基

1广州医科大学附属第二医院（广州510260）；2广州医科大学附属肿瘤医院（广州510095）

肝癌为我国高发病率、病死率的恶性肿瘤之一［1⁃2］。临床上肝癌的治疗首选手术切除，不能手术者则采用介入栓塞治疗，而结合中医辨证论治可有效促进介入栓塞的治疗效果。MR弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）以水分子扩散运动为基础，其表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值变化的意义已广泛应用于肝癌介入术后的研究［3⁃4］；中药平肝汤活血化瘀、行气止痛、破癥消积，对肝癌介入术后的治疗有积极的辅助作用。利用DWI评价多见于肝癌介入术前术后的比较，中药治疗的评价也仅局限于介入术后改善发热、增加食欲、减轻胃肠道反应以及恢复肝功能等栓塞后综合征［5⁃6］，而肝癌介入术后 DWI结合中药评价疗效的报道鲜见。本研究以两组共60例患者为对象，收集经肝癌介入术后常规护肝抗炎或同时结合中药平肝汤治疗的DWI扫描数据，以ADC值的变化研究病灶内弥散情况的变化，同时结合疼痛和KPS评分等指标的综合判断，旨在为肝癌介入栓塞术后结合中药平肝汤治疗疗效作出评价，为临床对肝癌介入的进一步治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2016年1月至2018年1月间患者60例，随机分为试验组和对照组各30例。纳入标准：年龄18～65岁，肝癌诊断明确（已作穿刺活检）并行介入栓塞。剔除标准：已明确有转移、术后体质差或合并有其他严重疾病不能持续治疗者、出现异位栓塞等。本研究已得到我院伦理委员会的批准，所有病例已知悉并签署知情同意书。试验组介入栓塞术后常规以阿拓莫兰（注射用还原型谷胱甘肽）等护肝及抗炎，并结合口服中药健脾平肝汤为主方，于术后第3天起开始服用，每日1剂，疗程为1个月。对照组介入术后和试验组采取相同的护肝及抗炎用药，不辅加中药。试验组和对照组均术后于第3和33天分别行DWI扫描。

1.2 平肝汤药方 醋柴胡10 g、党参15 g，半夏10 g，陈皮9 g，白术12 g，砂仁9 g，白花蛇舌草20 g，茯苓15 g，木香10 g，八月扎20 g，炙甘草6 g，鳖甲20 g，半枝莲20 g。用水煎服。按患者及其肝癌发展的不同阶段，配合中药治则对平肝汤药方进行针对调整，如积腹胀可加用枳实、山楂、莱菔子、厚朴、枳壳，肿块痰证可加用海藻、昆布、夏枯草、山慈菇、黄药子，气滞血淤可加用桃仁、红花、丹参、赤芍、郁金，湿热内蕴可加用茵陈、黄连、黄柏、龙胆草等。

1.3 扫描方法 按腹部扫描常规作前1 d禁食易产气食物等准备。使用Philips Ingenia 3.0T磁共振扫描仪，12单元腹部相控阵线圈，DWI选用SE/EPI序列，TR＝9 000 ms，TE＝79 ms，FOV 400 mm ×400 mm，层厚8 mm，层间距1.0 mm，矩阵256×256，NEX＝2。扩散敏感因子（b值）取5个值，分别为50、100、300、500、700 s/mm2，呼吸门控。

1.4 观察指标 对比平肝汤治疗前和治疗后不同时期患者同一个肿瘤病灶的ADC值的变化情况，同组前后及2组之间进行比较。观察指标包括：（1）DWI参数指标ADC值。（2）止痛疗效评价：疼痛以数字0～10进行评分，划分为5个等级：0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛，10为最强烈疼痛。（3）一般情况（KPS评分）：100分正常而无不适或病症；90分有轻微病症，能进行正常活动；80分有症状和特征，勉强可以进行正常活动；70分不能维持正常生活或工作，但生活可自理；60分有时需要辅助，但大多数时间可自理；50分常需要人帮助；40分需特别照顾，生活不能自理；30分生活严重不能自理；20分病重，需住院积极治疗。

1.5 数据获取和处理 通过影像工作站获取2组治疗前后不同b值下的ADC平均值，数据采集范围为肿瘤内规定直径20 mm的圆形区域（面积314 mm2），根据肿瘤大小采集1～3个区域点，每次采集的区域点位置前后一致。分别由2位副高以上影像诊断医师采用双盲法判定，包括获取ADC值的范围、位置等，以及两组第3和33天疼痛和KPS评分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，同组前后及两组之间进行相关数据的处理和比较，采用t检验和χ2检验，当P≤0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组基线资料比较 实施治疗前两组基线资料作比较，包括年龄、性别、原发性肝癌例数、肿瘤大小、远处转移例数，各项指标差异无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性，见表1。

2.2 2组第3和33天不同b值下的ADC值比较比较试验组和对照组第3和33天前后及两组间不同b值下采集范围的ADC值。在试验组，第33天b值为50、100时与第3天的ADC值差异无统计学意义，当b值为300、500、700时ADC值差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组DWI复查，肿瘤ADC值前后无明显变化。试验组与对照组第3天的ADC值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），第33天除b值50、100外，两组ADC值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组第3和33天b值为700时所测ADC值的范围和位置见图1。

2.3 2组第33天疼痛改变情况 试验组介入术后第3天肝区明显疼痛的27例患者，辅以平肝汤治疗后18例（67%）部分缓解或明显减轻，疼痛评分下降至少1个等级；5例（19%）完全缓解或感觉疼痛消失；3例（11%）疼痛无改变；1例（4%）疼痛加重。对照组介入术后第3天肝区明显疼痛26例中，常规护肝抗炎后16例（62%）部分缓解或明显减轻，疼痛评分下降至少1个等级；4例（15%）完全缓解或感觉疼痛消失；4例（15%）疼痛无改变；2例（8%）疼痛加重。两组总有效率分别为85%和77%。

表1 试验组和对照组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the experimental and the control group ±s

表1 试验组和对照组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the experimental and the control group ±s

组别试验组对照组例数30 30年龄（岁）46±11 45±10性别（男/女，例）21/9 23/7原发性肝癌（例）30 30肿瘤大小（mm）3.22±1.78 3.38±1.59远处转移（例）0 0

表2 两组第3和33天不同b值下的ADC值比较Tab.2 The ADC values of third and thirty⁃third days in each group were compared with the different b values ±s

表2 两组第3和33天不同b值下的ADC值比较Tab.2 The ADC values of third and thirty⁃third days in each group were compared with the different b values ±s

注：与同组第3天比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

b值 试验组（n=30）对照组（n=30）第3天第33天50 2.95±0.65 3.04±0.62 100 1.67±0.43 1.76±0.55 300 1.47±0.31 1.94±0.52*500 2.03±0.19 2.63±0.62*700 2.41±0.31 2.86±0.37*50 2.93±0.09 2.96±0.11 100 1.68±0.45 1.75±0.53 300 1.44±0.28 1.47±0.29#500 2.03±0.07 2.07±0.14#700 2.39±0.22 2.44±0.15#

图1 两组第3和33天b值为700时所测ADC值的范围和位置Fig.1 The range and location of ADC measured in the two groups on third days and thirty⁃third days with a b value of 700

2.4 疼痛评分和KPS评分比较 两组平肝汤或常规治疗后的疼痛评分及KPS评分均有显著改善（P＜0.05），而两组间比较其差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后疼痛评分和KPS评分Tab.3 Pain score and KPS score before and after treatment in two groups ±s

表3 两组治疗前后疼痛评分和KPS评分Tab.3 Pain score and KPS score before and after treatment in two groups ±s

疼痛评分组别 例数KPS评分试验组对照组30 30治疗前6.9±1.3 7.1±1.2治疗后5.1±1.2 5.2±1.3 t值5.573 5.882 P值0.000 0.000治疗前63.6±13.4 61.1±15.4治疗后75.2±14.0 73.2±15.3 t值3.279 3.053 P值0.001 0.003

3 讨论

原发性肝癌早期多无明显症状易忽视，其恶性程度高且发展迅猛，大多发现时已发展到中晚期，延误了手术切除的最佳时机。介入栓塞治疗是手术切除外的一种有效手段，对肿瘤目标的局部栓塞可使药物浓度增强，较全身化疗高达数十倍，从而阻断肿瘤血供并杀灭肿瘤。治疗后可迅速降低血清甲胎蛋白值，肿瘤缩小，患者疼痛减轻，达到有效治疗的目的［7⁃8］。

肝癌患者经介入治疗后，常有腹部胀痛、恶心呕吐、纳差乏力等症状，属中医脾虚气滞型，对患者的生存质量有较大影响。中医治疗肝癌有丰富的经验，而手术或介入栓塞后辅以中药，往往能促进治疗的疗效。脾虚是肝癌的主要病机之一，所以健脾理气是治疗原发性肝癌的重要方法［9］。有研究显示，中药配合肝癌介入治疗可减轻临床症状、改善体征，1年生存率明显延长，提高了肝癌患者的生存质量［10⁃11］。本研究采用中药方健脾平肝汤，可疏肝健脾、补气燥湿、化痰，补而不滞、破癥消积、行气止痛。按患者及其肝癌发展的不同阶段，出现如湿热内蕴、气滞血淤、肿块痰证、积腹胀等症时，对平肝汤药方进行针对调整，可清热、化淤、消导。

对肝癌介入结合中药治疗后的疗效评估可为患者下一步治疗方案的确定提供依据，因而有必要引入科学而有效的评价手段和方法。影像学结合功能学检查可为肿瘤治疗后的疗效评估提供帮助。目前肝癌介入栓塞后结合中药治疗的疗效评估在影像学检查方面主要包括核医学显像、超声造影、CT灌注成像、DWI等。PET和SPECT显像通过观察人体组织生理生化代谢等，能有效鉴别肿瘤放疗后复发与坏死，但其敏感性与特异性、空间分辨力均较低［12］；超声造影可以提供肝癌占位性病变的真实血流灌注情况，通过了解肿瘤病灶的相关信息，判断治疗后肿瘤的灭活和残存程度，且无电离辐射、能实时显像、价格低廉可多次重复检查等优点，但其观察范围小，还受肿瘤病灶及设备自身及受检者自身等多方面因素的影响，容易对判断结果造成干扰，临床应用局限［13⁃14］；CT灌注可反映肝癌组织的血流动力学特征，通过测量介入治疗后的血流灌注值，对肿瘤内各区域的血供进行定量分析［15⁃16］，还有研究认为CT灌注成像可判断肝癌介入治疗后运用中药配合治疗的效果［17］，但CT检查的X线辐射剂量大，不宜推广；DWI具有无创、无辐射的优点，对活体组织内水分子扩散运动极具敏感性，水分子的微观扩散运动状态可反映细胞密度，细胞间隙、细胞膜通透性、大分子蛋白质含量、组织的均匀程度等，还可以ADC值来定量反映组织特性，因而DWI既可观察形态学改变，又可对组织进行量化分析，属形态和功能双重成像［18］。本次研究以两组各30例肝癌介入治疗后的患者为对象，通过研究发现，试验组b值为50、100时其治疗前后的ADC值差异无统计学意义，而当b值为300、500、700时治疗前后的ADC值差异有统计学意义（P＜0.05），说明b值在300～700时，ADC值的稳定性也比较好，受微循环的影响也比较小，可以很好地反映水分子的扩散运动，能获得较好的图像质量，通过观察病理变化情况可以准确评价其治疗效果［19⁃20］。细胞密度与肿瘤恶性程度相关，肿瘤恶性程度高时，细胞数量增加，细胞外间隙缩小，水分子弥散受限，ADC值减低，反之则ADC值增高［21］。肝癌介入治疗后肿瘤细胞在一定程度上的崩解坏死，同样可出现细胞密度下降及ADC值的升高，如果结合平肝汤治疗后ADC值的前后变化具有可比性，说明两者的结合有一定效果，从而为患者的后续治疗如再次介入栓塞的范围、频率等提供重要的参考依据。

由于介入术后特别对原有肝功能不全者可加重肝损害甚至死亡，因而除西药保肝及抗炎治疗外，中药辅助介入治疗能减轻化疗的毒副作用，提高细胞免疫功能［22⁃24］。试验组30例中，术后疼痛评分总有效率为85%，KPS评分也有一些提高，而与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但试验组的生存质量明显提高，这与张涛等［25］对肿瘤治疗后结合中药的研究结果基本一致。肝癌的治疗虽然仍以介入栓塞为主，但作为中药方剂的平肝汤具有活血化瘀、行气止痛，破癥消积的功效，可一定程度上减轻介入术后的各种不适症状，从而提高患者生存质量。中医治疗肿瘤以扶正固本、改善临床症状和体征为主要目的，单纯的中药平肝汤治疗对肝癌介入术后的效果进行精确评价尚欠不足，目前仅能依靠疼痛疗效和KPS评分，以及协同肝癌介入术后的ADC值变化等来进行疗效的判断，对于平肝汤是否能通过改善和增强肝细胞功能，协助并加速肿瘤体积的缩小与灭活，还需要作进一步的实践与研究。

肝癌的综合治疗特别是中西医结合是提高肿瘤治疗疗效的有效途径，也是临床研究的方向。本组资料显示肝癌介入术后结合平肝汤治疗，可减轻临床各种不适症状、改善体征，从而提高患者的生存质量，增强患者治疗疾病的信心和勇气。DWI成像作为一种简单、快速、无创的功能性成像方法，临床可操作性强，通过对肝癌病灶内的水分子运动，可早期反映肿瘤的内部情况，其功能的变化先于形态学改变。ADC值的定量化分析在肝癌介入术后结合平肝汤治疗疗效的评价中具有重要的临床意义，值得进一步研究。