临床药师参与糖尿病肾病患者血液透析后血糖管理的案例分析

张寒娟 相湘 娄海奎 院江丽

摘 要 目的：探讨糖尿病肾病患者开始血液透析后血糖管理的特殊性，评价此类特殊人群血糖调整的治疗方案。方法：通过对1例开始血液透析的糖尿病肾病患者进行药学监护、全程参与及紧急事件处理，分析该例患者药物调整方案，并提出建议。结果：重新调整降糖方案，及时有效地应对血糖波动，患者血糖得到了较好的控制。结论：血液透析易导致患者发生低血糖，糖尿病肾病血液透析患者血糖的调整方案应实行个体化治疗。临床药师在整个治疗过程中充分运用药学知识，协助临床医师制定与完善治疗方案，在临床药学护理中发挥了重要作用。

关键词 糖尿病肾病 血液透析 低血糖 临床药师

中图分类号：R587.2； R459.5 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）11-0079-03

Case analysis for clinical pharmacists participating in blood glucose control of a hemodialysis patient with diabetic nephropathy

ZHANG Hanjuan*， XIANG Xiang， LOU Haikui， YUAN Jiangli

（Department of Pharmacy， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical characteristic and the particularity of blood glucose control of a hemodialysis patient with diabetic nephropathy （DN） and to evaluate the therapeutic regimen for the control of blood glucose of this special population. Methods： The adjustment of therapeutic regimen for this patient was analyzed by the implementation of pharmaceutical care for a patient with DN who started hemodialysis and the full participation in the emergency treatment and a suggestion was then proposed. Results： The blood glucose level of the patient was better controlled by readjusting glucoselowering regiment and timely and effectively responding the fluctuations of blood glucose. Conclusion： Hypoglycemia would be easily induced by hemodialysis to the DN patients， to whom the adjustment of blood glucose-lowering regiment should be individualized. Clinical pharmacists should make full use of their advantages in drug characteristics to assist clinicians in formulating and improving treatment plans so as to play an important role in clinical pharmaceutical care.

KEy WORDS diabetic nephropathy； hemodialysis； hypoglycemia； clinical pharmacist

糖尿病是临床常见代谢性疾病，患者常并发糖尿病肾病，需长期采取透析治疗改善生存情况。我国糖尿病发病率呈现逐年升高趋势，必然导致糖尿病肾病发病率不断增长。血液透析是治疗终末期糖尿病肾病的重要手段，临床研究表明，糖尿病肾病患者血液透析后血糖的控制较透析前更加困难，发生低血糖风险很高，严重低血糖时会对患者心脑血管以及全身多脏器的稳定性产生影响，甚至诱发死亡。血糖急性下降还可使肾血流量降低，肾小球滤过率降低，也增加了慢性肾功能衰竭患者的死亡率。此外，低血糖还将影响血透治疗过程[1]。本研究对在临床工作中遇到的1例糖尿病肾病患者血液透析后降糖方案的調整进行分析，探讨血液透析患者血糖控制的特殊性，以及临床药师在治疗过程中对患者教育的重要性。

1 病例资料

1.1 病史摘要

患者，男，52岁，体重78 kg，4年前诊断为“糖尿病肾病，肾功能不全”，目前用药为门冬胰岛素50注射液皮下注射，早26 U，晚16 U，并给予护肾及对症支持治疗。

门诊辅助检查：肌酐855.3 mmol/L，尿酸530.0 mmol/L，钾8.1 mmol/L，钠135.0 mmol/L，总二氧化碳19.0 mmol/L，磷2.26 mmol/L，镁1.23 mmol/L，糖化血红蛋白（HbAlc）5.9%。门诊以“慢性肾功能不全尿毒症期”收入院。

入院诊断：①2型糖尿病、糖尿病肾病及慢性肾功能不全；②高钾血症；③高尿酸血症；④高血压3级，极高危；⑤外周动脉粥样硬化。

1.2 诊疗经过

入院第1天，紧急给予中心静脉临时血液导管置入，行血液透析。透析后测血电解质显示：血钾4.8 mmol/L，总二氧化碳27 mmol/L。按照原剂量给予门冬胰岛素50注射液控制血糖。患者夜间出现头晕、心慌、乏力、冒冷汗等低血糖症状，测血糖2.5 mmol/L，自服糖果后改善。入院第2天，行第2次血液透析治疗，医嘱停用早晨胰岛素，然后患者午餐后血糖升高。临床药师建议重新评估患者血糖控制情况，根据患者血糖水平协助医师调整胰岛素用量。患者血糖波动及胰岛素用量调整详见表1。

患者于入院第6天约3：00点痛风发作，见膝关节及脚拇指关节红肿，5：00患者自行服用2粒痛风灵，出现血糖、血压、电解质波动异常。血糖异常升高：早餐后24.9 mmol/L，中餐前24.1 mmol/L。鉴于中餐后血糖高，使用常规胰岛素微泵泵入，睡前测血糖为12.8 mmol/L。血压异常升高，最高180/105 mmHg。血钾异常升高，血钾6.05 mmol/L，及时对症处理。

住院期间，通过血液透析和胰岛素的调整治疗，患者尿毒症症状得到明显改善，血糖控制可，嘱咐患者门冬胰岛素50注射液皮下注射早24 U、晚14 U，透析日早12 U、晚14 U，嘱院外监测血糖，1周后复诊。

2 讨论与分析

2.1 血液透析诱发低血糖的機理

该患者入院后查糖化血红蛋白为5.9%，说明近三个月血糖控制良好。入院第1天，胰岛素用量未调整，患者出现低血糖。临床药师经过查阅文献[2]，了解到糖尿病肾病患者血液透析后血糖的控制较透析前更加困难，透析治疗会导致低血糖。导致患者透析低血糖与多种因素有关[2]，总结如下：①使用外源性胰岛素控制血糖，而肾衰时外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且外源性胰岛素为大分子物质，不可被血液透析清除；②肾衰竭时，肾脏对胰岛素灭活能力受损，而经过透析后机体对胰岛素的反应增强，所以非糖尿病患者血液透析过程中也会出现低血糖，而糖尿病患者同时在使用胰岛素更容易发生低血糖；③无糖透析液：葡萄糖分子量小，能自由通过透析器膜，受浓度梯度的影响，血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中，一次治疗（4 h）损失葡萄糖25～30 g，从而导致低血糖的发生；④血糖利用增多：肾衰竭时患者体内的中、小分子尿毒素对胰岛素产生拮抗、抑制作用，而血液透析清除尿毒素物质后解除了胰岛素的被拮抗和被抑制状态，血糖利用增多，致使血糖降低。因此，该患者入院第1天出现低血糖考虑为血液透析引起。

2.2 减少透析低血糖发生的措施

糖尿病肾病患者首次血液透析发生低血糖的风险是很高的，更应注意血糖的变化，应该合理停止或减少胰岛素和降糖药物的用量。有研究表明[3]，与透析前相比，糖尿病肾病患者透析后的基础胰岛素需要量下降25%，在行血液透析后患者的降糖方案应依据个体情况重新调整，可适当放宽血糖的控制标准，控制HbAlc在7%～9%为宜，并且血液透析阶段空腹血糖控制在8.25～11.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在11.1～16.5 mmol/L较为安全[4]。有研究报道[5]，如果患者使用胰岛素的量>10 U/d，透析当天给予减半处理，未超过10 U者，透析当日停止用药，以维持患者在血液透析期间的血糖相对稳定，有效减少低血糖的发生。

入院第1天，该患者按照平时剂量自行注射胰岛素，出现了透析后低血糖。临床药师建议需要重新调整患者胰岛素的使用量[6]，依据院外患者注射胰岛素早26 U、晚16 U，透析后胰岛素剂量做适当减量，调整为早20 U、晚10 U，透析当日早10 U、晚10 U。入院第2天，行血液透析，医嘱停用早晨胰岛素，导致餐后血糖升高。入院第3～5天，采纳药师建议，未再出现低血糖。针对餐后血糖偏高，特别是早、午餐后血糖较高，临床药师建议将胰岛素调整为早24 U、晚12 U，透析日早12 U、晚12 U，医嘱采纳。入院第6天，患者夜间痛风发作，自行服用“痛风灵”，导致血糖异常波动。因此，临床药师需根据患者的具体情况分析患者血糖变化的原因，建议不可盲目调整胰岛素用量。入院第7～8天，晚餐后血糖偏高，第9天空腹血糖偏高，再次调整晚餐前胰岛素用量。临床药师全程参与治疗可有效减少低血糖的发生，使患者血糖趋于平稳。

3 体会

1）重视首次行血液透析患者降糖方案的调整 患者首次透析未能给予合理的胰岛素剂量减量的调整，导致患者出现低血糖现象。临床药师更要吸取经验教训，对血液透析患者血糖的控制有深刻的认识，糖尿病肾病患者在行血透后降糖方案需要重新调整，并且在透析当日给予个体化减量或停用胰岛素的处理为宜。

2）及时有效处理低血糖状态 如果发生低血糖症，一旦确诊，应该迅速纠正低血糖状态，清醒患者可进食流质饮食或甜食，昏迷患者应立即静脉注射50%葡萄糖40～60 ml，若无好转给予5%葡萄糖注射液250 ml缓慢静脉滴注直到病情稳定[7]。加强和重视糖尿病透析患者的低血糖防治，对提高糖尿病肾病患者的生活质量和存活率都具有十分重要的意义。嘱咐患者饭后行血液透析，不得空腹透析，并且在透析过程中适量进食。

3）患者教育 在治疗过程中患者依从性欠佳，自行服用不明成分的痛风灵，引起患者体内血糖过高，血压、血钾也有较大波动，给患者的治疗带来困难。临床药师须对患者进行用药教育，特别须向患者普及识别药品的方法，不得听信“神药”、“特效药”、“灵药”等的误导而服用一些不明成分的制剂甚至假药，这对原有疾病不但起不到治疗作用，更可能带来不良影响，甚至危及生命。教会患者自我血糖监测，同时让患者认识到透析前后血糖控制标准的不同，减少低血糖的发生率。

4 小结

血液透析是糖尿病肾病患者发展到终末期肾病时的重要治疗手段，这类患者既罹患糖尿病又需要血液透析，可以说是一类特殊人群，是低血糖发生的高风险人群，对其血糖的控制更加困难。血糖控制正常的透析患者可能有更高的低血糖发生率，控制HbAlc为7%～9%可能生存率最好。在临床上需要医生、药师、护士在降糖药物的调整、饮食教育、自我血糖监测等方面对糖尿病肾病血液透析患者实行个体化血糖控制方案，减少低血糖的发生率。

参考文献

[1] 王质刚.透析与肾移植实用手册[M].北京： 北京科学技术出版社， 2007： 255.

[2] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识（2014版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2014 （11）： 792-801.

[3] 王昕怡， 邵加庆. 肾功能不全患者的降糖治疗[J]. 医学研究生学报， 2013， 26（4）： 442-446.

[4] Rhee CM， Leung AM， Kovesdy CP， et al. Updates on the management of diabetes in dialysis patients[J]. Semin Dial， 2014， 27（2）： 135-145.

[5] 任妍. 血液透析对终末期糖尿病肾病患者血糖的影响分析及干预研究[J/OL]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2014， 6（7）： 124-127. doi： 10.3969/j.issn.1674-7372.2014.07.045.

[6] 刘超， 时立新， 赵志刚. 预混胰岛素临床应用共识[J]. 药品评价， 2013， 10（11）： 33-38.

[7] 柴剑丽， 吴春燕， 王文娟， 等. 糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进[J]. 中华护理杂志， 2015， 50（2）： 170-174.