应用智能控压设备配合输尿管镜治疗输尿管及肾盂结石

陈华 宋乐明 刘泰荣 钟久庆 朱伦锋 杨忠圣 黄建荣 朱贤鑫 曾旻刘生锋

江西省赣州市人民医院泌尿外科，南昌大学附属赣州医院（江西赣州 341000）

输尿管及肾盂结石是泌尿外科的常见病，其治疗方式也基本为微创手术方式。目前输尿管结石的微创手术方法有体外冲击波碎石，输尿管硬镜碎石，经皮肾镜取石术，腹腔镜下输尿管切开取石术等。输尿管镜碎石术是治疗输尿管结石最微创最安全的手术方式。但是单纯的输尿管硬镜碎石术仅对输尿管中下段的结石治疗效果好；对于输尿管上段及肾盂的结石，单纯使用硬镜配合钬激光进行碎石常常会因结石迁移至肾脏而导致手术失败，因此目前临床医生较少使用输尿管硬镜治疗高位输尿管结石及肾盂结石［1］。我科应用自主研发出的智能控压设备配合输尿管硬镜联合钬激光治疗输尿管全程结石及肾盂结石，取得较好的治疗效果。现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2015年6月至2016年1月，共93例患有肾盂和输尿管结石的患者就诊我科并接受手术治疗，其中男53例，女40例。年龄16～79岁，平均38岁。病程2 d～6年。58例患者有反复发作的肾绞痛病史，其中37例患者伴有肉眼血尿；28例患者有腰部胀痛的病史，7例患者无明显症状，为体检时发现。所有患者均有B超、KUB或IVU或者CT等影像学检查明确诊断。单侧单发结石86例（左侧49例，右侧37例），单侧多发结石2例，单侧输尿管石街2例，双侧结石3例。结石位置为肾盂结石10例，输尿管上段结石31例、中段结石27例，下段结石25例。结石直径为0.6～3.8 cm，平均1.4 cm。有37例患者经过一次或多次的体外冲击波碎石术且碎石失败，2例患者经体外冲击波碎石术后形成输尿管石街。21例合并有尿路感染的患者，在抗感染有效后进行手术。68例患者有肾盂积水，其中25例患者结石上方输尿管明显扩张。

1.2 手术方法 对于能采用蛛网膜下腔麻醉的患者，均采用蛛网膜下腔麻醉联合连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉满意后，患者取截石位。因一些因素不能采用蛛网膜下腔麻醉的患者，则先摆截石位后，采用全麻插管。先使用输尿管硬镜（狼牌，美国）进入患者患侧输尿管至看见患者结石，然后留置斑马导丝（术中图像见图1）。退出硬镜后，沿导丝置入相应规格的智能控压可吸引输尿管镜鞘，接着再次置入输尿管镜。智能控压平台数据校零后，将智能控压平台压力控制设定为-5，然后将流量灌注设定为100 mL/min（此数据根据前期动物实验设定）［2］，启动仪器，用钬激光（美国，科医人）进行碎石，同时吸取击碎的结石。对于结石多发的患者，自下而上依次进行碎石，双侧输尿管结石患者则在先治疗预判手术更简单一侧的结石后用相同方法治疗另一侧结石。术毕放置双J管及留置导尿管。

图1 术中图像Fig.1 Intraoperative images

2 结果

本次研究中一期清石率为93.5%（87/93）（部分患者手术效果见图2），有3例患者在进镜后发现结石迁移入肾脏（肾盂结石1例，输尿管上段结石2例），改用输尿管软镜进行碎石；1例输尿管上段结石患者术后复查KUB发现有较大块残石迁移至肾盏，术后予以体外冲击波碎石治疗，2例输尿管中段结石患者因输尿管狭窄而无法进行输尿管镜碎石术，改用其他方式治疗。因此肾盂结石清石率为90.0%（9/10），输尿管上、中、下段的清石率则分别达到 90.3%（28/31）、92.5%（25/27）、100%（25/25）。术中发现有18例患者的结石被息肉包裹或者嵌顿于输尿管壁内，均顺利碎石清石。平均手术时间为（26.4±15.6）min。术后平均住院天数是（3.6±1.2）d。

并发症发生情况上，术后有42例患者出现肉眼血尿，血尿持续时间为1～3 d，平均为（1.8±0.7）d。4例患者术后出现发热，体温最高者为39.8℃，经抗炎退热等治疗后均短期内恢复并出院。3例患者术后出现肾绞痛症状，予以止痛药物对症治疗后缓解，术中及术后均无其他重大并发症发生。

图2 镜检图片Fig.2 Flex：ble ureteroscope

3 讨论

智能控压设备包含智能灌注吸引腔内压力监控平台（图3）和集成测压吸引输尿管镜导入鞘（图4）。智能控压平台的功能有：（1）设定手术需要的灌注流量、肾盂内压控制值、肾盂内压警戒值；肾盂内压极限值；（2）接受可测量压力的输尿管软镜吸引鞘传来的肾盂内压数据，根据设定的肾盂内压控制值通过压力反馈控制技术自动调节负压吸引，使肾盂内压恒定在设定的安全范围；（3）实时动态显示各参数并储存记录。输尿管镜导入鞘的内径为12 Fr，外径为14 Fr，长度为10～45 cm，它集成压力采集传感和吸引装置，能连接控压仪器在进行负压吸引取石的同时实时监测肾盂内压。既往我科使用该设备配合输尿管软镜创新出经尿道输尿管软镜吸引取石术，并用于治疗肾脏结石，取得了良好效果［3］。本次研究，笔者应用该设备配合输尿管硬镜进行治疗全程输尿管结石及肾盂结石，也取得良好效果。

图3 智能灌注吸引腔内压力监控平台Fig.3 Intelligent infusion attract cavity pressure monitoring platform

图4 输尿管软镜导入鞘Fig.4 Ureteral soft lens import sheath

有学者研究显示，输尿管硬镜碎石术的碎石成功率与结石位置有很大关系，对于输尿管中下段的结石，碎石成功率为78%～100%不等［4］，而对于输尿管上段的结石，一些学者的研究显示单用输尿管镜碎石术其清石率可能会低于60%［5］，部分学者使用套石篮后进行碎石清石，其清石率则能达到90%［6］。肾盂结石则因位置过高，较少临床医师选择使用输尿管硬镜治疗。本次研究中，我们所有患者的一期清石率为93.5%（87/93）。对于输尿管上段及肾盂的结石一期清石率也达到了90.2%（37/41），并不比使用套石篮的清石效果差。笔者认为此次研究取得高清石率的原因与智能控压设备的应用有很大关系。首先，输尿管镜导入鞘的吸引功能可以将结石吸住，实现输尿管及肾盂结石的原位碎石，大大减少了输尿管结石或者肾盂在碎石过程中迁移导致碎石失败的发生。另外，在手术过程中将钬激光功率调为高频低能模式，使用从周边到中央的“蚕食法”进行碎石，尽量将结石粉末化，而鞘的负压吸引清石功能则能够即刻吸出击碎的结石，对于直径在0.1 cm以内的碎石，可直接通过鞘与输尿管镜镜之间的间隙直接吸出，直径在0.1～0.3 cm的碎石，笔者则通过边退镜边吸引的方式吸出结石。“蚕食法”碎石方式及即刻吸取碎石的功能可以有效减少击碎的残石被灌注液冲入肾盏。

输尿管镜碎石术的常见并发症有输尿管黏膜损伤，发热，腰痛，血尿，输尿管“石街”，较严重的并发症则有输尿管狭窄，尿源性脓毒血症等［7-8］。目前很多结石治疗中心的输尿管镜碎石术都是采用人工小流量注水的方式，该种灌注方式灌注流量小，常导致术野不清楚；另外，钬激光的应用会产生局部高温，过小的灌注流量无法抵抗局部的高温，会损害患者的输尿管黏膜，严重的导致术后输尿管狭窄［9］。当临床医师加大灌注流量时，则又面对肾盂压力过高导致肾盂液体外渗产生的一些并发症，比如尿源性脓毒血症。一些学者认为，腔内碎石术后患者出现严重感染的并发症与肾盂内压有直接关系［10］。本研究发现，智能控压设备的使用能够显著减少手术并发症的发生。首先，使用智能控压设备的应用使得我们在术中能使用大流量的灌注液进行灌注。智能控压设备的应用配合负压吸引技术可灵活调控灌注流量及肾盂内压力控制值，在保证患者手术安全的前提下提供清晰的手术视野，有效避免在碎石操作过程中对肾盂或输尿管黏膜的损伤。既往有学者研究提示，健康患者肾盂内实际压力在30 mmHg内进行短时的腔内操作是安全的，而对于有感染的肾脏，肾盂内压力控制在20 mmHg内进行操作可明显减轻对患者肾脏的损伤［11］。而笔者前期动物实验证实，可以根据术中的需要灵活设定灌注流量（50～150 mL/min）及设定腔内压控制值（-15～-5 mmHg）来提高术野的清晰度，适当的提高灌注流量并不会引起肾盂内实际压力骤升，平台的智能控压功能可将术中肾盂内实际压力控制在＜10 mmHg范围内，保证患者的安全。其次，大流量的灌注也能有效降低输尿管腔内的局部温度，减少钬激光的热能对患者输尿管黏膜的损伤。最后，灌注流量的加大配合负压吸引技术还能有效避免碎石过程中的“暴风雪”效应，提供一个清晰的手术视野，进一步提高了手术的安全性。此次研究中，仅有4例患者在术后出现发热症状，在予以短期的抗炎退热药物后，均痊愈出院。术后没有出现输尿管狭窄及输尿管“石街”的患者，更没有尿源性脓毒血症等严重并发症的出现。

当然，此研究为回顾性研究，尚存在一些不足之处，比如样本量少，无对照组等。更大样本量的前瞻性研究将是我们的下一步研究计划，其研究结果可望将该设备更好更广泛地应用于临床。

综上所述，智能控压设备的使用可以有效地减少结石迁移入肾，提高碎石成功率。应用智能控压设备联合输尿管硬镜下钦激光碎石术治疗输尿管全程结石及肾盂结石具有疗效好、碎石成功率高、安全无严重并发症发生、手术时间短、对组织损伤小、住院时间短等优点，是治疗输尿管及肾盂结石较安全、有效的方法，值得临床推广应用。